8. Аортальный стеноз: этиология, нарушения гемодинамики, клиника, диагностика, осложнения, показания к оперативному лечению.

Аортальный стеноз - порок сердца, при кот отмечается сужение клапана м/у ЛЖ и аортой.

Этиология:

- ревматическое поражение створок клапана;

- атеросклероз аорты;

- инфекционный эндокардит;

- первично-дегенеративные изменения клапанов с последующим их обызвествлением.

Нарушения гемодинамики:

Затрудняется ток крови из ЛЖ в аорту, увеличивается градиент систолического давления м/у полостью ЛЖ и аортой. Вследствие такой нагрузки давлением повышается функция ЛД и возникает его гипертрофия, кот з/т от степени сужения аортального отверстия.

Степени тяжести аортального стеноза с учетом S аортального отверстия:

S = 1,5 см2 — начальный аортальный стеноз (ср градиент давления 3-8мм рт ст)

S = 1,5-1,0 см2 — умеренный аортальный стеноз (20-40мм рт ст)

S < 1,0-0,8 см2 — выраженный аортальный стеноз (тяжелой степени), <40-50 мм рт ст.

Клиника:

1. Жалобы, обусловленные отсутствием адекватного увеличения минутного объема во время нагрузки: головокружение, головные боли, дурнота, синкопальные состояния, обмороки (вследствие ухудшения мозгового кровообращения).

2. Сжимающие боли за грудиной и в обл сердца при нагрузке (в рез-те снижения коронарного кровообращения).

3. Течение порока хар-ся длительным периодом компенсации.

4. В дальнейшем при снижении сократительной ф-ии ЛЖ, а позднее и правого, появл повышенная утомляемость, одышка в покое, приступы сердечной астмы, увеличение печени и отеки ног.

5. Период нед-ти кровообращения длится 1-2 года. Появляются коронарная недостаточность, мелкоочаговые, реже крупноочаговые некрозы миокарда.

6. Осложнения в виде ИМ, нарушений проводимости (полная АВ-блокада, блокада левой ножки пучка Гиса), желудочковых аритмий, внезапной смерти (фибрилляция желудочков).

7. Мерцательная аритмия встречается редко.

Показания к операции:

1. наличие клиники (стенокардия, лево- и правожелудочковая СН) — показание к ургентному хирургическому вмешательству

2. выраженная гипертрофия ЛЖ(ТЗСЛЖ > 15 мм), градиент давления на аортальном клапане > 50 мм рт. ст.

3. отсутствие клиники, градиент давления > 75 мм рт. ст. (выживаемость в течение года менее 45%)

4. отсутствие клиники, градиент не более 50 мм рт. ст., площадь аортального отверстия не менее 1,0 см2, значимая или прогрессирующая ГЛЖ, резко выраженный кальциноз аортального клапана — имеет смысл проведение пробы с физической нагрузкой.

Операции:

Протезирование аортального клапана. Пластика клапана (вульвопластика).

9. Аортальная недостаточность: этиология, нарушения гемодинамики, клиника, диагностика, осложнения, показания к оперативному лечению.

Аортальная недостаточность - неполное смыкание створок клапана аорты во время диастолы, приводящее к обратному току крови из аорты в ЛЖ.

Этиология:

Ревматизм, инфекционный эндокардит, атеросклероз.

Нарушения гемодинамики:

Неплотное смыкание створок аортального клапана пр-т к регургитации крови из аорты в ЛЖ во время диастолы. Обратный ток крови начинается сразу после закрытия полулунных клапанов. Увеличение диастолического наполнения ЛЖ кровью приводит к объемной перегрузке этого отдела сердца и увеличению КДО (конечно-диастолический объем) желудочка. Развивается эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (гипертрофия миокарда + дилатация полости желудочка). Со временем пр-т снижение систолической функции ЛЖ, его ударный объем больше не увеличивается. В рез-те повышается КДД в ЛЖ, давление наполнения и давление в ЛП и венах малого круга кровообращения. Образуется застой крови в легких при возникновении систолической дисфункции ЛЖ (ЛЖ нед-ть). При прогрес-ии нарушений сократ способности ЛЖ, развивается стойкая легочная гипертензия. Нарушается перфузия орг и тканей.

Клиника:

1. Жалобы на ощущение усиленной пульсации сонных артерий, сердцебиение.

2. Боли по типу стенокардии, головокружения, наклонность к обморокам, что з/т от снижения коронарного и мозгового кровообращения при выраженном дефекте клапанов.

3. Одышка появляется при снижении сократительной ф-ии ЛЖ. М.б приступы сердечной астмы.

4. При развитии ПЖ недостаточности появляются отеки и увеличение печени.

5. При выраженной аортальной нед-ти повышается систолическое АД и снижается диастолическое, возрастает амплитуда пульсового АД.

6. Течение порока хар-ся длит периодом отсутствия недостаточности кровообращения. Признаки СН (по типу левожелудочковой) м/т развиться остро и в дальнейшем довольно быстро прогрессировать.

Диагностика по ЭхоКГ:

I ст. - струя регургитации не выходит за пределы половины длины передней створки митрального клапана;

II ст. - струя аортальной недостаточности достигает или длинней конца створки митрального клапана;

III ст. - струя достигает половины длины левого желудочка.

IV ст. - струя достигает верхушки левого желудочка.

Операции:

Пересадка аортального клапана.

Показания:

1. Больные с клинической симптоматикой с нормальной (>50%) и сниженной (0,49-0,18%) ФВ ЛЖ.

2. Больные без клинической симптоматики со сниженной ФВ ЛЖ

3. Больные без клинической симптоматики с нормальной систолической функцией ЛЖ:

- при наличии ИБС или другой клапанной патологии требующей операции;

- при тяжелой дилатации ЛЖ (КДР ЛЖ > 70 мм или КСР ЛЖ > 55 мм).