I. Немедикаментозные методы лечения:

- Обучение больного и его ближайших родственников.

- Регулярное измерение массы тела.

- Ограничение потребления поваренной соли с пищей до 5-6 г/сут, при тяж стадиях ХСН до 2 г/сут.

- Ограничение потребления жидкости до 1-1,5 л в день.

- Прекращение курения.

- Ежедневные физ упражнения, если они не вызывают усиления симптомов ХСН.

- Специальные программы физ тренировок у больных с ХСН II — III ФК.

II. Медикаментозное лечение:

- Ингибиторы АПФ — каптоприл (6.25-12.25 3р/д), эналаприл (2,5 2р/д).

- Диуретики — при наличии отеков: фуросемид (20-40мг) , лазикс, верошпирон(50мг).

- В-адреноблокаторы — карведилол 6,25мг/сут 1 неделя, 12,5мг – 2нед, 25мг – 3нед, 25мг – 4 нед, 25-50мг – 5-30нед. Метопролол (10,15,30,50,75-150мг). Применяются дополнительно после назначения ИАПФ всем больным ХСН, если нет к ним противопоказаний.

- Антагонисты рецепторов к ангиотензину II — лозартан, вальсартан. Используют у больных, плохо переносящих ИАПФ.

- Сердечные гликозиды — дигоксин, строфантин.

- Периферические вазодилататоры (нитраты) назначают при сопутствующей стенокардии.

- Антиаритмические средства применяются при опасных для жизни желудочковых аритмиях (кордарон, соталекс).

- Антикоагулянты.

- Антагонисты альдостерона — верошпирон. Назначаются вместе с ИАПФ больным с выраженной ХСН.

III. Аппараты и хирургическое вмешательство:

- Коронарная реваскуляризация.

- Своевременная коррекция клапанных пороков.

- Ультрафильтрация крови.

- Постановка водителей ритма.

- Имплантируемые кардиовертеры — дефибрилляторы.

- Радиочастотная катетерная деструкция.

- Трансплантация сердца.

19. Инфекционный эндокардит: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика. Консервативное и хирургическое лечение.

Инфекционный эндокардит – воспалительное поражение клапанных структур и пристеночного эндокарда, обусловленное прямым внедрением возбудителя и протекающее по типу сепсиса, остро или подострого, с циркуляцией возбудителя в крови, эмболиями, иммунопатологическими изменениями и осложнениями.

Этиология:

Возбудители:

- Стрептококк зеленящий

- Стрептококки прочие

- Стафилококк золотистый

- Энтерококк

- Пневмококк

- НАСЕК — группа

- Синегнойная палочка

- Гонококк

- Хламидии

- Риккетсия

- Грибы

Патогенез:

Возбудитель ИЭ оседает на створки клапанов сердца из тока крови при транзиторной бактериемии и здесь размножается. После диагностических и лечебных процедур:

- вмешательства на пародонте

- экстракция зуба

- тонзилэктомия

- катетеризация мочевого пузыря или удаление катетера

- ирригоскопия.

Имеют значение:

1. повреждение слоя эндотелиальных клеток, покрывающих клапан или эндоваскулярные пов-ти как одна из причин фиксации микробов. Небактериальный тромботический эндокардит я-я благоприятным очагом колонизации микробов во время транзиторной бактериемии;

2. нарушение тромбоцитарного звена гомеостаза,

3. три гемодинамических факторов: регургитация крови, повышенный градиент внутриполостного давления, сужение межполостных сообщений;

4. инвазивность бактерий,

5. нарушение гуморального и кл иммунитета, иммунокомплексные механизмы повреждения органов.

Классификация:

Клинико-морфологические формы инфекционного эндокардита (ИЭ):

- первичная, возникающая на неизмененных клапанах сердца;

- вторичная, на фоне предшествующей патологии клапанов или крупных сосудов.

По этиологическому фактору:

- стрептококковый, стафилококковый, энтерококковый и т. д.

По течению:

- острый, длительностью до 2 месяцев;

- подострый, длительностью более 2 месяцев;

- хроническое рецидивирующее течение возможно при ошибках в диагностике и лечении.

По клиническим проявлениям:

- с преобладанием инфекционно-токсических или иммунновоспалительных проявлений: нефрита, миокардита, васкулита и др.

Особые формы инфекционного эндокардита:

- ИЭ естественных клапанов;

- ИЭ протезированных клапанов; ранний — в первые 2-3 месяца после операции и поздний;

- ИЭ у наркоманов;

- нозокомиальный ИЭ.

Выздоровевшим следует считать пациента через 1 год после завершения лечения по поводу ИЭ, если в течение этого срока оставались нормальными температура, СОЭ, не высевался возбудитель из крови.

Рецидивы:

- ранние, в ближайшие 2-3 мес. после завершения лечения, и

- поздние, от 2-3 мес, до 12 мес.

Повторное развитие ИЭ: через 1 год и более после завершения лечения по поводу ИЭ или если выделен из крови другой возбудитель в срок до 1 года.

Клиника:

Клиника обусловлена бактериемией и токсинемией. Жалобы на общую слабость, одышку, утомляемость, отсутствие аппетита, потерю массы тела, лихорадка. Развивается анемия, проявляющаяся бледностью кожи и слизистых оболочек, иногда приобретающих «землистый», желтовато – серый цвет. Небольшие кровоизлияния (петехии) на коже, слизистой оболочке полости рта, неба, на конъюнктиве глаз и складках век, в основании ногтевого ложа, в области ключиц, возникающие из-за хрупкости кровеносных сосудов. Поражение капилляров обнаруживается при мягкой травме кожи (симптом щипка). Пальцы приобретают форму барабанных палочек, а ногти — часовых стекол.

Критерии диагностики:

1) основные клинические критерии:

- лихорадка 38С

- шум регургитации

- спленомегалия

- кожные васкулиты

2) Дополнительные клинические критерии:

- гломерулонефрит

- тромбоэмболический синдром.

3) Основные параклинические критерии:

- «+» гемокультура

- вегетация и клапанная деструкция, формирование или усиление клапанной регургитации при эхокардиографии.

4) Дополнительные параклинические критерии:

- повышение СОЭ более 30мм/час

- нормо или гипохромная анемия.

DUКЕ — критерии диагностики инфекционного эндокардита:

Достоверный инфекционный эндокардит:

А. Морфологические критерии:

Обнаружение м/о при гистологическом исследовании вегетаций, эмболов и внутрисердечных абсцессов или патологические изменения: вегетации или внутрисердечный абсцесс с гистологическим подтверждением активного эндокардита.

Б. Клинические критерии:

- Большие критерии:

1) «+» гемокультура.

2) эхокардиографические пр-ки ИЭ: вегетации на клапанах сердца или подклапанных структурах, абсцесс и/или дисфункция протезированного клапана, впервые возникшая клапанная недостаточность.

Малые критерии:

1) предшествующее поражение клапанов или внутривенная наркомания.

2) лихорадка выше 38° С.

3) сосудистые симптомы: артериальные эмболии, инфаркты легких, микотические аневризмы. Внутричерепные кровоизлияния, симптом Лукина (петехии с бледноватым центром на конъюнктиве нижнего века).

4) иммунные проявления: гломерулонефрит, узелки Ослера (красные болезненные узелки на ладонях и подошвах), пятна Рота (кровоизлияния в сетчатку с белым центром), ревматоидный фактор.

ИЭ считается достоверным, если представлены 2 больших критерия, или 1 большой и 3 малых критерия.

ИЭ считается возможным, когда нет полного набора признаков, как при достоверном ИЭ, но есть признаки, не исключающие заболевание.

ИЭ исключен, если: отсутствовали морфологические критерии на операции или вскрытии.

Диагностика инфекционного эндокардита:

1. Микробиологический метод (гемокультура, посевы с клапанов, мазки — отпечатки клапанов при хирургическом лечении).

2. ЭхоКГ (отрывы, надрывы створок и хорд клапанов, перфорации створок, вегетации различных размеров и подвижности).

Чреспищеводная ЭхоКГ выявляет абсцессы фиброзного кольца и протезный эндокардит.

3. ЭКГ.

4. Иммунологический метод — острофазовые белки (СРБ), циркулирующие иммунные комплексы, иммуноглобулины, ревматоидный фактор.

5. Лабораторная диагностика — анемия, ускорение СОЭ, лейкоцитоз, лимфоцитопения, повышение числа моноцитов.

6. Гистоморфологическое изучение биоптатов клапанов.

Лечение: