1) Антибактериальная терапия, длительность 4-6 нед.

- St. viridans и др стрептококки:

а) высокочувствительные к пенициллину (Цефтриаксон 2г/сут в/в или в/м)

б) умеренно чувствительные к пенициллину (Цефазолин 8-10г/сут в/в + гентамицин 240-320мг/сут в/в или в/м).

- Энтерококки (Ампициллин 12г/сут в/в + гентамицин 240-320мг/сут в/в или в/м).

- Стафилококки:

а) чувствительные к метициллину (Ванкомицин 30мг/кг в сут (не более 2г) в/в медленно)

б) резистентные к метициллину в том числе при ИЭ клапанных протезов (Ванкомицин 30мг/кг в сут (не более 2г) в/в медленно + рифампицин 300мг/сут внутрь + гентамицин 240-320мг/сут в/в или в/м).

- НАСЕС – группа (Цефтриаксон 2 г/сут в/в)

- Грибы (Амфотерицин В 1мг/кг /сут в/в + флуцитозин 150мг/кг /сут внутрь.

2. Преднизолон 20-30мг при развитии иммунных проявлений: полисерозита, гломерулонефрита, миокардита, геморрагического васкулита.

3. Альтернативой применению ГКС я-я плазмаферез.

4. Иммунокоррегирующая (пассивная) терапия: гипериммунная плазма (антистафилококковая: 125-250 мл в/в капельно ежедневно или ч/з день 4-6 вливаний на курс), иммуноглобулин человека для внутривенного введения по 3-5 мл на 1 кг массы тела.

5. При изменениях в системе гемостаза, внутрисосудистой активации тромбоцитов с гиперкоагуляционным статусом и хроническом ДВС-синдроме – трентал 300-600 мг /сут.

Показания к хирургическому лечению активного ИЭ нативных клапанов:

- Нестабильная гемодинамика (острая клапанная регургитация с развитием застойной СН).

- Персистирующая инфекция/сепсис (персистирующая лихорадка и бактериемия более 7-10д, несмотря на адекватную а/б терапию).

- Локальный или генерализованный неконтролируемый инфекционный процесс (вовлечение пери- и паравальвулярных структур: абсцессы, псевдоаневризмы, фистулы, разрывы одного или более клапанов, нарушение проводимости, миокардит).

- ИЭ, вызванный м/о не поддающимися лечению а/б: грибы, Brucella, Coxiella или St. lugdunensis, способный вызывать быструю деструкцию структур сердца.

- Морфология вегетации (подвижные, крупные вегетации более 10-15 мм) и эмболические осложнения.

Хирургическое лечение:

Проводят иссечение пораженных участков с одновременным протезированием разрушенных клапанов.

20. Классификация нарушений сердечного ритма, методы диагностики, принципы лечения, противоаритмические препараты.

Аритмии - любой сердечный ритм, отличающийся от норм синусового по частоте, регулярности, источнику возбуждения сердца, а также связи или последовательности м/у активацией предсердий и желудочков.

Возникают в рез-те нарушения образования импульса, нарушения проведения импульса или сочетания обоих механизмов.

Среди причин аритмии м/о выделить группы:

- Функциональные. Нарушения вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы.

- Органические. При заболеваниях сердца (ИБС, миокардиты, пороки сердца, кардиомиопатии, АГ, ТЭЛА).

- Воздействия на ф-ии сердца токс факторов (при эндогенной интоксикации) и ЛС (антидепрессанты, симпатомиметики).

- Гормональные нарушения (тиреотоксикоз, климакс).

Классификация нарушений сердечного ритма:

1. Преждевременные комплексы (экстрасистолы и парасистолы):

- наджелудочковые,

- желудочковые.

2. Ускоренные эктопические ритмы сердца:

- предсердный,

- ритм атриовентрикулярного соединения,

- идиовентрикулярный.

3. Тахиаритмии:

- наджелудочковые: синусовая тахикардия, предсердные тахикардии, АВ узловые, АВ тахикардии с участием дополнительных путей проведения;

- желудочковые: желудочковые тахикардии, трепетание и фибрилляция желудочков.

4. Дисфункция синусового узла:

- синусовая брадикардия,

- синоатриальная блокада II степени.

5. Нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости:

- АВ блокады I, II, III степени.

6. Внутрижелудочковые блокады.

7. Предвозбуждение желудочков.

Методы диагностики:

- Сбор анамнеза и физикальное обследование больных.

- ЭКГ записывают в 12 стандартных отведениях. Пищеводная регистрация ЭКГ может быть использована для уточнения характера предсердного ритма.

- Амбулаторное мониторирование ЭКГ (холтер). Длительная регистрация ЭКГ значительно повышает вероятность выявления нарушений ритма сердца.

- Проба с физической нагрузкой. Во время проведения пробы с физ нагрузкой у многих здоровых лиц появляются одиночные наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы. Чаще отмечается возникновение аритмий во время физ нагрузки у больных с различными сердечнососудистыми заболеваниями, особенно ИБС.

- Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ):

- внутрисердечное ЭФИ;

- чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭКС).

ЭФИ позволяет:

- оценить функцию синусового узла;

- оценить АВ проведение;

- индуцировать тахикардию и изучить ее механизм;

- оценить возможность использования не медикаментозных способов лечения.

Принципы лечения аритмии:

- До начала лечения необходимо выяснить характер нарушения ритма сердца.

- Установить причину аритмии и заболевания, на фоне которого возникло нарушение ритма сердца.

- Выяснить роль провоцирующих факторов.

- Оценить переносимость и прогностическое значение выявленного нарушения ритма сердца.

- Оценить состояние гемодинамики при аритмии.

- Знать показания, противопоказания, побочные действия и осложнения антиаритмических средств.

- При выборе препарата учитывать сопутствующую патологию. Например, при ИБС и АГ для лечения экстрасистолии и тахикардии м.б использованы β-адреноблокаторы.

Показания к лечению нарушений ритма:

- Выраженные нарушения гемодинамики, сопровождающиеся клиническими симптомами.

- Субъективная непереносимость аритмии.

Показания к госпитализации больных с нарушениями ритма сердца:

Экстренная госпитализация:

- выраженные нарушения гемодинамики во время аритмии (потеря сознания, резкая слабость, снижение АД, отёк лёгких);

- реанимированные больные, перенесшие внезапную смерть.

Плановая госпитализация:

- неэффективность медикаментозного лечения на амбулаторном этапе (при тяжёлом течении аритмий);

- необходимость хирургического лечения аритмий.

Противоаритмические препараты:

I класс – блокаторы натриевых каналов:

А (Дизопирамид, новокаинамид, хинидин)

Б (Лидокаин, мексилетин)

В (Пропафенон, морацизин)

II класс - β-адреноблокаторы (Пропранолол, атенолол, литопролол)

III класс – ЛС, улучшающие продолж потенциала д-я и эффективный рефрактерный период (Амиодарон, соталол)

IV класс – блокаторы кальциевых каналов (Верапамил, дилтиазем).