15. Острый коронарный синдром, определение, варианты, тактика на догоспитальном и госпитальном этапах.

ОКС — любая группа клин признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) иди нестабильную стенокардию (НС).

Включает в себя ОИМ (диагностирован по изменениям активности кардиоспецифических ферментов, по биомаркерам, поздним ЭКГ-признакам), ИМ с подъемом S-Т, ИМ без подъема S-T и НС.

Под термином ОКС объединены все состояния, сопровождающиеся острой ишемией миокарда.

Морфологическими, ангиоскопическими и лабораторными исследованиями продемонстрировано, что в основе клинической симптоматики НС и ИМ лежит единый патофизиологический механизм, заключающийся в разрыве или эрозии атеросклеротической бляшки с различной степенью тромбообразования в месте развившегося дефекта и дистальной окклюзией пораженной коронарной артерии.

В качестве предварительного диагноза термин ОКС м/т использоваться на догоспитальном этапе медицинской помощи. Временные рамки применения этого термина очерчены достаточно четко: от момента первого контакта пациента с врачом до подтверждения (исключения) острой ишемии миокарда с помощью б/х маркеров, т.е. в первые 6 — 8 ч ведения больного без подъема сегмента SТ.

При «+» результатах б/х исследования устанавливается диагноз ИМ, при отсутствии диагностически значимого повышения кардиоспецифических маркеров — диагностируется нестабильная стенокардия.

16. Инфаркт миокарда: этиология, патогенез, стадии, клиника, осложнения.

Инфаркт миокарда — некроз участка сердечной мышцы в рез-те нарушения ее кровоснабжения (остро возникшего и резко выраженного дисбаланса м/у потребностью миокарда в кислороде и его доставкой).

Этиология:

1. Атеросклероз коронарных артерий (в 90% случаев).

2. Неатеросклеротические причины:

- спазм коронарной артерии (КА),

- эмболии КА (при инфекционном эндокардите, пролапсе митрального клапана),

- заболевания КА (артерииты, травмы артерий, диссекция интимы),

- врождённые дефекты КА,

- резкое несоответствие потребности миокарда в кислороде и его поступление (аортальные пороки, тиреотоксикоз, длительная артериальная гипотензия),

- нарушение коагуляции (полицитемия, тромбоцитоз, ДВС синдром).

Патогенез:

1) Атеросклероз коронарных артерий

2) Патологические изменения сосудистой стенки – стеноз коронарных артерий. Пусковое событие, способствующее взаимодействию первых двух факторов (кровоизлияние в бляшку или спазм коронарных артерий). К возникновению ИМ пр-т разрыв фиброзной бляшки, а не степень сужения просвета сосуда.

3) Активация системы тромбообразования.

4) Коронаротромбоз (венечной артерии).

5) Резкая ишемия миокарда.

6) Некроз миокарда с перифокальным асептическим воспалением

7) Постинфарктный кардиосклероз.

Клинические варианты начала ИМ:

- болевой;

- астматический;

- абдоминальный;

- аритмический;

- цереброваскулярный;

- малосимптоматический.

Синдромы ИМ:

- болевой синдром,

- резорбционно-некротический,

- кардиогенный шок,

- кардиогенный отёк лёгких,

- нарушения сердечного ритма и проводимости,

- абдоминальный синдром,

- цереброваскулярный синдром.

Периоды течения ИМ:

1. Прединфарктный — часы, дни.

2. Острый — 12-14 дней, из них:

- шоковая фаза — 1-3 дня,

- лихорадочная фаза — 10-12 дней.

3. Подострый — 3-4 недели.

4. Восстановительный — 3-4 месяца.

Диагностические критерии ИМ:

- Болевой приступ в грудной клетке или его эквивалент продолжительностью более 20 минут.

- Последовательность ЭКГ-изменений, характерных для ОИМ.

- Повышение активности кардиоспецифических ферментов (в 2-10 раз по сравнению с нормой).

Достоверные ЭКГ критерии ИМ:

- Появление новых зубцов Q шириной более 30 мс и глубиной более 2 мм не менее чем в двух смежных отведениях ЭКГ.

- Вновь появившийся подъём или депрессия сегмента SТ > 1 мм в двух смежных отведениях.

- Полная блокада левой ножки пучка Гиса при наличии соответствующей клиники.

Классы тяжести ИМ (по Killip):

I класс – ИМ без признаков недостаточности кровообращения. Смертность – 2-6 %

II класс – ИМ с признаками умеренно выраженной недостаточности кровообращения (тахикардия, влажные хрипы в легких). Смертность — 10-20%

Ш класс – ИМ с острой ЛЖ недостаточностью (отек легких). Смертность — 30-40%

IV класс – ИМ с кардиогенным шоком. Смертность более 50%

Клиника:

- жгучие, распирающие боли в грудной клетке продолж более 20 мин не купируются нитроглицерином, возникают чаще с 6-12 утра.

- иррадиация – левая рука, шея, нижняя челюсть, спина, надчревная область.

- одышка, гипергидроз, головокружение, резкое падение АД, аритмия.

- страх смерти.

Осложнения ИМ по периодам:

1) Острый период:

- кардиогенный шок

- кардиогенный отек легких

- аритмии и блокады

- перикардит

- разрыв сердца

- острая аневризма сердца

- ранняя постинфарктная стенокардия

2) Подострый период:

- аритмии и блокады (но реже, чем в остром периоде ИМ)

- хроническая сердечная недостаточность

- рецидив ИМ

- аневризма сердца

- постинфарктный сидром Дресслера

- тромбоэндокардит с эмболическими осложнениями

3) Восстановительный период:

- хроническая сердечная недостаточность

- период повторный ИМ

- аритмии и блокады

- хроническая аневризма сердца.

17. Критерии диагностики неосложненного инфаркта миокарда и его лечение.

Диагностические критерии ИМ:

- Болевой приступ в грудной клетке или его эквивалент продолжительностью более 20 минут.

- Последовательность ЭКГ-изменений, характерных для ОИМ.

- Повышение активности кардиоспецифических ферментов (в 2-10 раз по сравнению с нормой).

Достоверные ЭКГ критерии ИМ:

- Появление новых зубцов Q шириной более 30 мс и глубиной более 2 мм не менее чем в двух смежных отведениях ЭКГ.

- Вновь появившийся подъём или депрессия сегмента SТ > 1 мм в двух смежных отведениях.

- Полная блокада левой ножки пучка Гиса при наличии соответствующей клиники.

Диагностика:

- Оценка болевого синдрома.

- Анализ данных анамнеза (стенокардия, АГ, СД, наличие факторов риска ИБС, ожирение).

- ЭКГ в динамике.

Лабораторные данные:

- ОАК: лейкоцитоз появляется ч/з несколько часов от начала боли, СОЭ увеличивается ч/з несколько дней (симптом «ножниц»).

- Сывороточные маркеры ИМ (тропонины Т и I, МВ-фракция КФК, реагирующие на некроз миокарда спустя несколько часов, более ранний — миоглобин). Оцениваются в динамике.

- Исследование показателей свёртывающей системы крови (коагулограмма, фибринолиз, антитромбин III).

- Эхокардиография — выявляет локальные нарушения сократимости стенок ЛЖ, позволяет неинвазивно оценить сократительную функцию ЛЖ (ФВ), помогает в диагностике осложнений ИМ — внутрисердечного тромбоза, разрыва межжелудочковой перегородки, отрыва сосочковых мышц, перикардита, в проведении дифдиагностики (с расслаивающей аневризмой аорты).

- Рентгенограмма органов грудной клетки (выявляет застой в лёгких и позволяет провести дифдиагностику с пневмотораксом, плевритом, перикардитом).

- Коронарная ангиография. Для определения проходимости инфаркт-связанной артерии и поражения коронарного русла, что позволяет принять решение о необходимости и возможности реваскуляризации миокарда.

Биомаркеры ИМ:

Биомаркер	Время повышения, ч	Время максимального повышения, ч	Время возвращения к исходному уровню, ч
Миоглобин	3,3 (2,5-4,3)	6,0 (11,9-20,5)	20 (15,5-39)
	5 (4,3-81)	16 (11,9-20,5)	105 (72,6-130)
КК-МВmass	4 (3,5-5,3)	14 (11,5-15,6)	87 (68,8-96,3)
Тропонин Т	5 (3,5-8,1)	18 (12,8-75)	172 (147-296,3)
Тропонин I	4,5 (4-6,5)	19 (12,8-29,8)	168 (105-168)

Дифдиагностика ИМ:

- стенокардия,

- расслаивающая аневризма аорты,

- ТЭЛА,

- перикардит,

- пневмоторакс,

- плеврит,

- болезни пищевода,

- язвенная болезнь желудка.

Лечение: