Уральская Государственная Медицинская Академия

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

История болезни

Диагноз: постинфарктная ИБС, стенокардия

Екатеринбург, 2008

Расспрос

Паспортные данные

Дата рождения - 09.031941г.(67 лет)

Пол – мужской

Национальность – русский

Диагноз направившего лечебного учреждения – ИБС, стенокардия III

Жалобы

Пациент жалуется на боли за грудиной давящего характера, возникающие при физической нагрузке и иррадиирующие в левую лопатку и плечо. Боли различной интенсивности, купируются нитроглицерином - через 1 – 2 минуты после принятия. Имеются жалобы на одышку смешанного характера, возникающую при ходьбе менее чем на 100м.

История настоящего заболевания

Пациент считает себя больным с 2004 года, когда при физических нагрузках появилась одышка смешанного характера. Через год появились боли за грудиной давящего характера. До 2006 года к врачам не обращался. В сентябре 2006 года обратился в пульмоцентр с подозрением на заболевания легких. Патологии легких обнаружено не было. 26.09.2006 года вызвал скорую медицинскую помощь в связи с появлением сжимающих болей в области сердца и нарастающей слабости. Был доставлен в больницу, где ему поставили диагноз острый инфаркт миокарда. В течение месяца проходил лечение в больнице по месту жительства. В период с 2006 по 2008 год 6 раз был госпитализирован в больницу по месту жительства в связи с ухудшением самочувствия – учащение случаев одышки и болей за грудиной. При появлении болей принимал кордарон, конкор и нитраты. Пациент отмечает ухудшение самочувствия с конца 2007 года – чаще стала появляться одышка смешанного характера и давящие боли за грудиной при незначительной физической нагрузке. Поступил в ОКБ №1 по направлению из больницы по месту жительства для проведения коронароангиографии.

Дополнительный расспрос

Пациент изменения самочувствия в течение заболевания не отмечает.

Со стороны нервной системы предъявляет следующие жалобы: бессонница, головокружение при нагрузках, шум в голове, нарушение слуха. Жалоб на головную боль, снижение внимания, памяти, изменения настроения, обмороки, нарушения походки, слабость в конечностях и нарушение кожной чувствительности нет.

Кожа и опорно–двигательный аппарат: появление кожных сыпей отрицает. Не испытывает затруднения при подъеме и спуске по лестнице, может самостоятельно одеться и раздеться. Жалоб на боли и скованность со стороны суставов и позвоночника не предъявляет.

Органы дыхания: носовое дыхание свободно, выделений из носа, кашля, кровохарканья, болей в грудной клетке нет.

Сердечно-сосудистая система: ощущения перебоев, ощущения пульсации, признаков недостаточности кровоснабжения конечностей (слабость, перемежающаяся хромота) нет. Отмечает появление отеков на голени.

Система пищеварения и гепато-билиарная система: аппетит – нормальный. Сухости во рту, жажды, диспепсических явлений (отрыжки, изжоги, тошноты), рвоты, болей в животе, вздутия живота нет. Стул регулярный, оформленный.

Система мочеотделения: частота мочеиспускания – 3-5 раз в сутки, ночного мочеиспускания нет. Рези, жжения, боли, затруднения при мочеиспускании, непроизвольного мочеиспускания не отмечает. Жалоб на боли в поясничных областях нет.

История жизни

Родился в г.Ирбите в семье рабочих, пятым ребенком, доношенным. Родители на тот момент были здоровы. Мать умерла в возрасте 40 лет, отец в 60 лет. Заболеваний сердечно-сосудистой, эндокринной систем, нарушения обмена веществ, алкоголизма, СПИДа и психических заболеваний среди родственников не было.

В развитии от сверстников не отставал. Пошел в школу в 7 лет, окончил 6 классов. С 14 лет работала на железной дороге. В 16 лет поступил в железнодорожное училище, где учился в течение 4 лет. С 1961 по 1964 служил в ракетных войсках. В боевых операциях не участвовал, ранений, травм, контузий не было. После армии окончил инженерно – техническое училище. С 1968 года по 2001год работал строителем. Работа на открытом воздухе, 8-часовой рабочий день.

Перенесенные заболевания – ОРВИ, в 1993 году - туберкулез. По поводу туберкулеза в том же году была сделана операция - резекция 1\3 правого легкого. Гемотрансфузии, лечение глюкокортикостероидами отрицает.

Укусы насекомых отрицает.

Аллергические заболевания и реакции на пищевые продукты, медикаменты отрицает.

Половую жизнь ведет с 18 лет. Жена на данный момент здорова. Двое детей – здоровы.

Бытовые условия: проживает в благоустроенном доме с центральным отоплением. Питание регулярное, в основном – домашнее.

Курение, злоупотребление алкоголем и употребление наркотических веществ отрицает.

Общий осмотр

Внешний вид пациента соответствует его полу и возрасту.

Общее состояние – удовлетворительное

Сознание – ясное

Положение – активное

Голова правильной формы, средних размеров. Лицо овальное, симметричное, мимика сохранена. Черты лица средние. Ширина глазной щели одинаковая с обеих сторон. Склера иктеричная с инъекцией сосудов, конъюнктива бледно-розовая, гладкая, блестящая. Нос симметричный, костная часть без изменений. Ушные раковины средних размеров, слегка отстоят от головы, мочки свободны.

Шея обычной формы, ее длина пропорциональна росту пациента. Окружность шеи – 42 см. Щитовидная железа при осмотре не видна, в т.ч. при глотании. Пальпируется перешеек диаметром 0,5 см, мягкий, безболезненный. Правая и левая доли не пальпируются.

Длинник грудной клетки равен длиннику живота. Окружность грудной клетки – 102 см. Грудные железы не увеличены

Живот средних размеров, слегка выступает над уровнем грудной клетки.

Конечности развиты симметрично, их длина пропорциональна росту пациента.

Рост – 185 см, масса – 82 кг. Индекс Кегле – 23,9 (норма)

Телосложение правильное, тип конституции нормостенический.

Кожа бледная, акроцианоз, нормальной влажности, эластичность соответствует возрасту, тургор нормальный, температура нормальная. Сыпей, очагов гиперпигментаций, депигментаций и наружных опухолевых образований (атеромы, ангиомы, ксантомы) нет. На правой половине грудной клетки вдоль VI межреберья от срединно-ключичной до задней подмышечной линии имеется послеоперационный линейный рубец длиной 20,5 см, не спаянный с подлежащей тканью. Ногти овальной формы, розовые, без исчерченности, неломкие и нерасслаивающиеся, края ровные. Оволосение по мужскому типу. Волосы седые, редкие, без признаков повышенного выпадения.

Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Толщина складки над большими грудными мышцами – 1,5см, на уровне пупка – 1,5см, на плече – 1см, под углом лопатки – 2см. При пальпации подкожно-жировая клетчатка безболезненна, ощущения хруста и подкожных образований нет. Отеков на животе и пояснице нет. На голенях отмечается пастозность.

Затылочные, околоушные, задние и передние шейные лимфатические узлы не пальпируются. Справа пальпируется одиночный поднижнечелюстной узел: овальной формы, 5 мм, эластичный, не спаян с подлежащей тканью, безболезненный. Кожа над ним не изменена. Правые поднижнечелюстные, подбодбородочные, над- и подключичные, подмышечные, плечевые, локтевые, лучевые, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Опорно-двигательный аппарат:

	ВВ	П
П		
Р		
Н		
С		