34„ Гормональная терапия туберкулeза*, показания,, противопоказания, методика.

Широкое применение при лечении туберкулеза получили гормональ­ные препараты, прежде всего глюкокортикоиды (преднизалон, дексамета-зон, гидрокортизон и др.)

Гормональные препараты обладают выраженным противовоспали­тельным, противоаллергическим и иммуносупрессивным эффектом. За счет этого глюкокортикоиды уменьшают процессы экссудативного воспа­ления, ограничивают развитие фиброза, снижают токсемию. Гормональные препараты применяются при формах туберкулеза с выраженной экссуда-тавиой реакцией, а также при острых формах туберкулеза - менингите, плеврите, милиарном туберкулезе, казеозной пневмонии. Также целесооб­разно применение глюкокортикоидов при сопутствующих инфекционо-аллергических заболеваниях (бронхиальная астма, СКВ, ревматизм и др.)

Глюкокортикоиды имеют большое количество побочных эффектов. При длительном их приеме в больших дозах могут отмечаться:

1. Атрофия надпочечников и прекращение выработки собственных глю- кокортикоидов по механизму обратной связи.

2. Изменения психики - от эйфории до маниакально-депрессивного психо-ч_за

3. Нарушения углеводного обмена с развитием стероидного диабета

4. Нарушения белкового обмена (преобладают катаболические процессы)

5. Нарушения жирового обмена - перераспределение жира с развитием кушицгоида

1. Кожные реакции (в виде сыпи)

2. Нарушения менструального цикла

3. Тромбофлебит

4. Повышение восприимчивости организма к инфекционным заболеваниям (вследствие выраженного иммунодепрессивного эффекта).

5. Обострение пептических язв

6. Замедление репаративных процессов

7. Спонтанные переломы (связаны с декальцификацией костей) и др.

С большим количеством побочных эффектов связано и значительное число противопоказаний.

Противопоказания к применению гормональной терапии:

1. Устойчивость микобактерий к химиопрепаратам

2. Отсутствие антибактериальной зашиты

3. Атеросклеротический кардиосклероз, стенокардия, гипертониче­ская болезнь П, Ш степени.

4. Тяжелое нарушение функции почек

5. Средняя и тяжелая форма сахарного диабета

6. Психические заболевания

7. Склонность к обострению хронической неспецифической ин­фекции

8. Первичная резистентность к стероидам

9. Нарушение менструального цикла

10. Синдром Иценко-Кушинга

11. Повышение свертываемости крови

12. Тяжелые формы алкоголизма

13. Геморрагический панкреатит

14. Беременность

15. Сифилис

16. Миксидема, гипертиреоз

Лечение начинают с максимальных доз (для преднизолона - 20-30 мг), после чего дозу постепенно уменьшают каждые 7-10 дней. Для предотвра­щения синдрома отмены снижение дозы проводят медленно - в среднем 1 таблетка (5 мг) в неделю.

Гормональные препараты желательно использовать перорально в таб­летках, что обеспечивает длительное создание нужных концентраций в крови. В случае наличия противопоказаний к пероральному приему (язвенная болезнь, желудочно-кишечные кровотечения и др.) переходят к парентеральному введению препаратов, которое, однако, менее эффектив­но.

Глюкокортикоиды принимают только после еды, что связано с их вы­раженным ульцерогенным эффектом. Две трети дозы препарата необходи­мо давать утром после завтрака, остальное - после обеда.

Лечение гаюкокортикоидами сочетают с приемом препаратов калия (аспаркам, панангин), препаратов, защищающих слизистую оболочку же­лудка (альмагель, викаир и др.)- При необходимости показаны препараты кальция. Следует снизить потребление углеводов (для профилактики сахар­ного диабета), поваренной соли (для профилактики гипернатриемии и по­вышения артериального давления). Необходим периодический контроль уровня сахара в крови и моче, артериального давления, биохимический и клинический анализы крови.

35. Отрицательные реакции при туберкулостатической терапии.

Большинство противотуберкулезных химиопрепаратов имеет опреде­ленные побочные эффекты, из-за возникновения которых зачастую прихо­дится заменять одни препараты другими, пересматривать схему лечения.

Несмотря на большое разнообразие побочных эффектов, можно выде­лить основные, свойственные тем или иным препаратам.

Побочные эффекты препаратов группы ГИНК:

1. Нарушения со стороны ЦНС - головокружения, головные боли, нару­шение сна, настроения

2. Нарушения со стороны периферической нервной системы - парестезии, периферические невриты

3. Боли в сердце

4. Гепатит

5. Кожный зуд, различные высыпания на коже

6. Изменения со стороны крови

Рифампицин:

1. Гепатотропиое действие (особенно при сочетании с изониазидом и пи-розин амидом)

2. Псевдогриппозный синдром (повышение температуры тела, ринит, ми-ал гия, артралгия, желудочно-кишечные расстройства и тд.)

3. Нарушения со стороны крови (редко)

Стрептомицин:

1. Ототоксическое действие

2. Нефротоксическое действие

3. Эозинофилия

4. Повышение температуры тела

5. Аллергические реакции - отек Квинке, кожные высыпания, бронхос-пазм

Этионамид и протионамид:

1. Раздражающее действие на слизистую ЖКТ, ухудшение аппетита, ме­таллический привкус, тошнота, рвота, метеоризм, боли в животе, жид­кий стул

2. Гепатотоксическое действие

3. Отрицательное влияние на обмен витаминов Вь Вб, В12, РР

4. Эндокринные нарушения (меноррагия, гинекомастия у мужчин)

5. Аллергические реакции: крапивница, повышение температуры тела, эозинофилия

Этамбутол:

1. Ретробульбарный неврит зрительного нерва, боли, резь в глазах, ухуд­шение зрения

2. Поражение V и VIII пары черепно-мозговых нервов - тройничного и преддверно-улиткового: извращение вкусовых ощущений, вестибулопа-тии

3. Редко вызывают парестезии, головокружения, диспепсические расстрой­ства, кожные высыпания, бронхоспазм

Циклосерин - поражение ЦНС: головные боли, нарушение сна, повы­шенная раздражительность, беспокойство или депрессия, снижение памяти. Иногда - тяжелые нервно-психические расстройства (страх, возбуждение, галлюцинации, судороги, потеря сознания)

Пиразинамид:

1. Артралгии в связи с задержкой мочевой кислоты

2. Дерматиты, зуд

3. Лихорадка, эозинофилия

4. Патология со стороны печени и ЖКТ

Побочные эффекты препаратов группы ПАСК:

L Диспепсические расстройства (наиболее часто)

2. Дерматиты

3. Температурная реакция

4. Токсико-аллергическое поражение печени и почек (редко)

5. Изменения со стороны крови (анемия, агранулоцитоз)

Тиоацетазон:

1. Диспепсические расстройства

2. Гепатотоксическое действие

3. Изменения со стороны крови (лейкопения, агранулоцитоз, анемия, тромбоцитопения)

Профилактика побочных эффектов противотуберкулезных препаратов:

1} Начало медикаментозного лечения в стационаре

2. Тщательный подбор схемы химиотерапии с учетом анамнеза, лекарст­венной переносимости, функционального состояния органов и систем, возраста, сопутствующей патологии и др.

3. Противотуберкулезные препараты, входящие в химиотерапевтическую комбинацию, назначают последовательно один за другим, начиная с ма­лых доз и достигая оптимальных в течение 3-5 дней. Дозу снижают у больных старше 60 лет и с массой тела менее 50 кг, а также при нару­шении функции печени и почек.

4. Следует избегать сочетания препаратов, имеющих сходные побочные эффекты

5. Проведение витаминотерапии, рациональный гигиено-диетический ре­жим

6. Использование интермиггирующего метода лечения

36. Патогенетическая терапия при туберкулезе.

Одним из важных аспектов лечения больного туберкулезом является применение акгтивационной контролируемой направляемой патогенетиче­ской терапии. Патогенетическая терапия направлена на устранение пато­логических механизмов развития заболевания и индивидуальна для каждого больного в зависимости от возраста, формы туберкулеза, сопутствующих заболеваний и тд.

Воздействие патогенетической терапии направлено на:

1. Снятие остроты воспалительных явлений

2. Активацию вялотекущих процессов

3. Улучшение состояния органов и систем за счет влияния на обмен­ные процессы

4. Регуляцию иммунитета

5. Снятие побочных эффектов химиотерапии

6. Уменьшение остаточных явлений в легочной ткни

7. Усиление репаративных процессов

К методам и средствам патогенетической терапии относятся:

1. Гигаено-диетический режим

2. Методы противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии

1) Нестероидные антифлогистики

1. -Витамины С, Р, D в малых дозах

2. Препараты кальция

3. Антигистаминные препараты

4. Нестероидные противовоспалительные средства (салицилаты, бутадион, индометацин и др.)

5. Этимизол

6. Аминазин

7. Гепарин

2. Глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазои)

3. Препараты, обладающие антикининовыми свойствами

1. Ингибиторы протеолиза (трасселол, гордокс, ингитрин, пан-трепин, контрикал)

2. Ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислоты, амбен)

3. Ангиопротекторы (пар%идин)

4. Методы специфической гипосенсибилизации с помощью «десенсибилизирующей» туберкулинотерапии (субпороговая доза туберкулина)

5. Гемосорбция, плазмаферез, УФО крови.

3. Препараты, стимулирующие метаболические процессы

1. Стимуляторы энергетического обмена (кокарбоксилаза, АТФ, ли-поев ая кислота)

1. Препараты анаболического действия

1. Анаболические стероиды (неробол, ретаболил)

2. Нестероидные препараты (оротат калия, рибоксин, инсулин)

3. Препараты, влияющие на репаративные процессы (метилурацил, пентоксил)

4. Методы, повышающие проникновение противотуберкулезных препа­ратов в зону поражения за счет улучшения микроциркуляции и увели­чения проницаемости гистогематических барьеров, а также стимули­рующие обмен веществ и иммунитет.

1. Биологически активные препараты животного происхождения -ферменты (лидаза)

2. Антикоагулянты (гепарин)

3. «Стимулирующая» туберкулинотерапия, BCG

4. Биологически активные препараты микробного происхождения (пирогеиал)

5. Прокининовые препараты (андеколин)

6. Минералокортикоиды (ДОКСА)

7. Витамин D2 в больших дозах

8. Физиотерапия (ультразвук)

V. Лекарственные препараты и методы физиотерапии, модулирующие иммунные процессы (иммунокорректоры) 1) Иммуностимуляторы

1. Повышающие общую резистентность организма

• Витамины группы В, С, ретинол и др.

• Биологически активные вещества растительного происхожде­ния (алоэ, элеутерококк)

° Биологически активные вещества животного происхождения (стекловидное тело, взвесь плаценты, прополис, апилак, спле-нин)

• Стимуляторы РЭС (метилурацил, пентоксил)

• Дибазол

• Физиотерапия (магнитотерапия, ультразвук, УВЧ, индуктотер-мия)