17. Милиарный туберкулез диагностика, клиника

лечение.

Милиарный туберкулез (острый диссеминированный туберкулез) встречается в основном у детей, в последнее время чаще. В связи с увели­чением числа случаев заболевания милиарным туберкулезом в 1994 году он был вновь включен в классификацию туберкулеза.

Диссеминация при милиарном туберкулезе происходит преимущест­венно гематогенным путем. При этом имеют значение факторы, способст­вующие развитию диссеминированного туберкулеза (см. предыдущий во­прос).

Характерно массивное обсеменение легких мелкими просовидными однотипными (мономорфными бугорками), располагающимися по ходу сосудов в интерстициальной ткани легкого и перибронхиально. Высыпание бугорков может наблюдаться и в других органах: почках, селезенке, пече­ни.

Клинически выделяют 3 формы мил и арного туберкулеза:

1. Тифоидная (абдоминальная)

2. Легочная

3. Менингиальная

Тифоидная форма милиарного туберкулеза

Характерно острое начало: у больного появляется слабость, адинамия, повышение температуры, озноб, выраженная интоксикация. В клинической картине преобладает тошнота, рвота, отсутствие аппетита. Быстро развива­ется помутнение сознания, бред.

Заболевание напоминает брюшной тиф (тем более, что рентгенологи­чески обсеменение легких в первые 7-10 дней не выявляется), часто такие больные попадают в инфекционные больницы.

Отличить тифоидную форму туберкулеза от брюшного тифа позволяет ряд признаков:

1. Острое начало (тиф начинается постепенно)

2. Лихорадка с температурной кривой неправильного типа (при тифе температура постоянная, без резких колебаний)

3. Для туберкулеза характерна тахикардия (при тифе - брадикардия)

4. В анализе крови нормальное количество лейкоцитов, возможна лимфопения (при тифе - лейкопения, лимфоцитоз)

5. Реакция Видаля (серологическая реакция для выявления антител к сальмонеллам - возбшштелями тифа) при туберкулезе отрицательна

При общем осмотре выявляется одышка, цианоз. Печень и селезенка увеличены. Со стороны сердца наблюдается расширение границ вправо, приглушение тонов сердца, акцент второго тона на легочной артерии.

Легочная форма милиарного туберкулеза.

При данной форме туберкулеза наиболее ранним симптомом является упорный сухой кашель, а также высокая температура тела (39-40 °С) с вы­раженными колебаниями в течение дня. Имеется тяжелая одышка, цианоз, дыхание поверхностное, учащенное.

Объективные изменения в легких на начальных этапах отсутствуют, затем появляется нежный шум трения плевры, обусловленный обсеменени­ем плевры. Дыхание частое (до 50-60 в минуту). Так же как и при тифоид­ной форме выявляется тахикардия (до 130-140 ударов в минуту).

Менингиальная форма.

Если раньше менингиальной формой милиарного туберкулеза болели в основном дети, то в настоящее время она чаще встречается у взрослых. На первый план в клинической картине выходят явления интоксикации, про­являющиеся головными болями, тошнотой, рвотой. При выраженной ин­токсикации возможен отек мозговых оболочек. Позже на мозговых обо­лочках появляются туберкулезные бугорки, развивается собственно менин­гит.

В отличие от менингитов другой этиологии туберкулезный менингит начинается постепенно, характеризуется длительным продромальным пе­риодом (от одной до нескольких недель). Затем температура тела повыша­ется до 39-40 °С и характеризуется неправильным типом лихорадки. Появ­ляются признаки менингита: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, адинамия, безразличие, отсутствие реакции на внешние раздражите­ли. Больной принимает «позу легавой собаки»: лежит на боку, прижав ноги к животу.

В ряде случаев туберкулез может протекать в виде менингоэнцефали-та. В этом случае отмечаются парезы, параличи, гемиплегии. Возможны поражения лицевого, глазодвигательного и других нервов. При распростра­нении процесса на корешки спинномозговых нервов, появляются опоясы­вающие боли в области грудины и живота, нарушения со стороны органов таза, недержание мочи, запоры и др.

Диагностика.

В диагностике милиарного туберкулеза решающее значение имеет рентгенологическое исследование. Рентгенологическая картина появляется только на 2-3 неделе после начала заболевания (т.е. появления клиниче­ских симптомов). На всем протяжении легочных полей обнаруживаются мелкоочаговые (1-2 мм) однотипные высыпания с четкими контурами, легочный рисунок не прослеживается.

При отсутствии деструктивных процессов в легких бацилловыделение отсутствует. Реакция Манту отрицательная. В анализе крови обнару­живаются типичные изменения.

При менингиальной форме большое значение имеет исследование спинномозговой жидкости, при котором выявляются характерные для менингита изменения (см. вопрос № 8).

Прогноз при милиарном туберкулезе зависит от своевременной диаг­ностики и начала терапии. В прошлом заболевание заканчивалось леталь­но, в настоящее время излечение возможно.