Вопрос 9 Нозологический, принцип в ортопедической стоматологии

См. вопрос 4, раздел 1 (четвертый принцип)

Вопрос 10 Принцип законченности ортопедического лечения

Включает два положения:

Первое из них утверждает, что ортопедическое лечение должно быть пол­ным, включающим в себя все виды протезов, необходимых данному больно­му в соответствии с планом ортопедического лечения.

Согласно второму положению, лечение считается законченным в том слу­чае, если врач, используя клинические и лабораторные методы, приходит к выводу, что протез выполняет свои функции, а протезное ложе больного находится в здоровом состоянии.

См. вопрос 4 раздел 1 (восьмой принцип)

РАЗПЕЛ 2 ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ

Вопрос 1 Организация ортопедической стоматологической помощи

населению. Принцип работы, структура и оснащение ортопедического отделения стоматологической поликлиники

Потребности населения в ортопедической стоматологической помощи за­висят от множества факторов: распространенности стоматологических за­болеваний, особенностей их течения, эффективности профилактики и лече­ния, а также от уровня развития самой ортопедической помощи. Эта потреб­ность удовлетворяется двумя способами:

1) по обращаемости;

2) в порядке плановой ортопедической стоматологической помощи. В на­стоящее время в основном применяют первый способ, который позволяет ока-зать помощь лишь той части населения, которая активно обращается в стоматологические учреждения.

Структура и сеть ортопедических стоматологических подразделений. По структуре ортопедические стоматологические подразделения представляют собой подсистему стоматологической службы, состоящую из клинической (ка­бинеты, отделение) и технической (зуботехническая лаборатория) частей.

Ортопедическое стоматологическое отделение (кабинет) взаимодейству­ет со всеми основными подразделениями лечебно-профилактического уч­реждения, в состав которого оно входит (рис. 2)

Сеть ортопедических стоматологических подразделений представлена каби­нетами или отделениями с соответствующей зуботехнической лабораторией в: самостоятельных стоматологических поликлиниках (республиканских, краевых, ооластных, городских, районных); больнично-поликлинических объединениях и медико-санитарных частях; стоматологических стационарных отделениях рес­публиканских, краевых, областных, городских больниц, клиниках научно-иссле­довательских институтов, медицинских институтов и институтов усовершенство­вания врачей; хозрасчетных стоматологических поликлиник.

Создание отдельных ортопедических кабинетов с одним-двумя врачами це­лесообразно лишь в отдельных случаях, когда большие расстояния между насе­ленными пунктами не позволяют рационально организовать даже выездную ортопедическую стоматологическую помощь.

Вопрос 2

Организация работы врача стоматолога-ортопеда и

оснащение его рабочего места. Оценка деятельности врача

ортопеда-стоматолога. Учетно-отчетная и финансовая

документация на ортопедическом приеме

На каждого врача стоматолога-ортопеда должно приходиться 2 техни­ка, на каждых трех врачей - 1 медсестра и 1 санитарка.

Существует смотровой кабинет, в котором дежурный врач регулирует потоки больных внутри поликлиники. У врача-оротопеда в начале смены отводится время для первичных больных (рис.2).

Оснащение рабочего места

По существующему положению стоматологический кабинет на одного врача должен занимать не менее 14 кв.м. Если в кабинете устанавливается несколько кресел, то его площадь рассчитывают исходя из дополнительно­го норматива - 7 кв.м. на каждое кресло и 10 кв.м. на каждое кресло с уни­версальной установкой.

В ортопедических кабинетах размещают не более трех кресел с обяза­тельным разделением рабочих мест врачей непрозрачными перегородками высотой до 1,5 м. Для работы с полимерными материалами в кабинет необ­ходимо установить вытяжной шкаф.

Кабинет должен быть обеспечен приточно-вытяжной вентиляцией, иметь форточки и фрамуги,

В кабинете должны быть кварцевые лампы (настенные или переносные), при помощи которых производится обезвреживание воздуха кабинета.

В кабинете должны располагаться:

1. Кресло стоматологическое с универсальной установкой.

2. Инструментальный столик врача (имеет 2 полки из толстого стекла).

3. Стол для стерильно инструментария ("стерильный стол").

4. Письменный стол для оформления документации.

5. Медицинский стеклянный шкаф для хранения расходных материалов.

6. Шкаф с замками и маркировкой: "А" ядовитые вещества

"В" сильнодействующие средства.

7. Кушетка для отдыха больных.

8. В кабинете может располагаться гипсовочный стол

. 9 Шкаф с набором необходимых медикаментов для оказания экстренной и первой помощи, а также дезинфицирующих средств.

10. Стерилизатор (если нет централизованной стерилизационной).

11. Две раковины с крапами для горячей и холодной воды и смесителем (I - для мытья рук; 2 - для мытья использованного инструментария).

Среди показателей ортопедической стоматологической помощи населе­нию выделяют группу показателей, которые отражают качество лечебно-диагностической и профилактической работы.

К первой группе относятся: распространенность стоматологических заболе­ваний, для предупреждения и лечения которых требуется ортопедическое вме­шательство; количество больных, обратившихся за ортопедической стомато­логической помощью за определенный период (день, месяц, квартал, год).

Вторая группа показателей включает: число ортопедов-стоматологов на 10000 взрослого населения; соотношение числа врачей и зубных техников; общее количество ортопедических стоматологических подразделений.

К третьей группе показателей следует отнести: удельный вес больных, ортопедическое лечение которых не соответствует современному уровню науки и техники, в общем объеме вылеченных больных (за год, квартал, месяц); удельный вес больных, получивших ортопедическое лечение в рам­ках плановой профилактической работы, в общем объеме вылеченных боль­ных (за год, квартал, месяц); удельный вес диспансерных больных в общем объеме обслуживаемых больных (за год, квартал).

Четвертую группу показателей составляют: коэффициент механизации (автоматизации) производства зубных протезов

П_я ~~ П_м+Пр '

где Пр - объем продукции, произведенной без помощи механизмов (руч­ным способом) в соответствующих единицах измерения, Пм - объем продук­ции, выработанной с помощью машин или автоматов. В эту же группу отно­сится ряд обобщающих показателей технико-экономического уровня зубо-технической лаборатории и выпускаемой ею продукции.

В эту же четвертую группу показателей могут быть отнесены показатели производительности труда в натуральных или трудовых единицах измере­ния, например количество зубных протезов на одного зубного техника за определенный период (месяц, квартал, год).

Пятая группа включает показатели объема выполненной работы за опре­деленный период отдельно врачом, зубным техником, отделением, лабора­торией одного учреждения, учреждением в целом, учреждениями района, города, области (края, республики) и всеми учреждениями страны. Напри­мер, число лиц, закончивших ортопедическое лечение; количество выпол­ненных производственных единиц; среднее число лиц, получивших зубные протезы в расчете на 10000 взрослого населения; процент выполнения фи­нансового плана врачом; процент выполнения производственного плана зуб­ным техником и др.

Шестая группа показателей характеризует качество зуботехнических работ. Здесь мы предлагаем два основных показателя: количество реклама­ций, полученных от врача за определенный период (год, мес.), и уровень дефектности зубного протеза.

Первый показатель укрупненно характеризует качество протеза, изго­товленного зубным техником. Среднее количество рекламации, полученное зуб­ными техниками в течение месяца, года в расчете на 100 зубных протезов, можетопределенной мере дать характеристику качества зуботехнических работ.

Второй показатель позволяет оценить качество каждого вида проте­за по отдельности и вычислить средний уровень дефектности зубных проте­зов по каждому технику и в целом по лаборатории.

Для применения этого показателя необходимо составить перечень воз­можных дефектов и определить экспертным путем коэффициент весомости (значимости) каждого вида дефекта. Уровень дефектности зубного протеза определяют по формуле:

Седьмая группа показателей отражает качество лечебно-диагностичес­кой и профилактической работы.

Здесь могут быть использованы следующие показатели: количество рек­ламаций, полученных от больных за определенный промежуток времени (год, месяц), расчет можно производить на 100 больных в год; уровень дефектно­сти законченного лечения (по той же формуле, что и для зуботехнических работ). Необходимо также составить список дефектов лечения и определить экспертным способом их весовые коэффициенты.

В список возможных дефектов могут быть включены следующие недостат­ки: зубной протез не соответствует анатомической форме зуба (зубов, зубных рядов); не имитирует естественный цвет зубов; не восстановлены окклюзион-ные взаимоотношения зубных рядов; окклюзиоиные взаимоотношения вос­становлены неправильно; нарушены взаимоотношения с мягкими тканями; не обеспечивается устойчивость функционирования зубов и зубного протеза; неравномерно распределяется жевательная нагрузка; нарушает движения нижней челюсти; вызывает дисфункцию мышц и суставов; конструкция не удовлетворяет пациента; вызывает боли; вызывает аллергические и другие объективно регистрируемые патологические процессы.

Принципом работы врача ортопеда-стоматолога является не только восста­новление утраченной функции жевания, нормализация деятельности жеватель­ных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, но и сохранение оставшегося зубного ряда и предупреждение дальнейшего его разрушения. Таким образом, профилактическая направленность ставится на первое место.

Учетно-отчетная и финансовая документация

Приказом Министерства здравоохранения СССР от 4.10.80 г. № 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здраво­охранения" утверждены перечень и образцы форм первичной медицинской до­кументации. Для ортопедических стоматологических подразделений пре­дусмотрены следующие формы первичной медицинской документации:

1) медицинская карта стоматологического больного (форма № 043/у, фор­мат А 5, в виде тетради объемом 5 страниц, срок хранения 5 лет);

2) контрольная карта диспансерного наблюдения (форма № 030/у, фор­мат А5, бланк, срок хранения 5 лет);

3) листок ежедневного учета работы врача-стоматолога-ортопеда (фор­ма № 037-1/у, формат А4, бланк, срок хранения 1 год);

4) дневник работы врача-стоматолога-ортопеда (форма № 039-4/у, фор­мат А4, бланк, срок хранения 1 год).

Кроме перечисленной первичной документации, в ортопедических сто­матологических учреждениях используют другие формы документов, пред­назначенные для учета работы зубных техников, работы с драгоценными материалами и связанные с финансовой деятельностью учреждения. История болезни, или амбулаторная карта, является обязательным офици­альным и врачебным документом, в который заносят данные обследования, диагноз, план ортопедического лечения и его исполнение. Все данные должны быть записаны последовательно и полно, чтобы не только заполнивший исто­рию болезни, но и другой врач мог составить полное представление о больном, обосновании выбранного метода протезирования и исходе его. Молодому вра-, чу, только что начинающему свою практику, не лишне помнить, что этот доку­мент, отражая динамику развития болезни, методы лечения и его результаты, одновременно является аттестатом врачебной зрелости, свидетельствующим об уровне клинического мышления врача, его состоятельности. Кроме того, история болезни есть юридический документ, учитывающийся при различных конфликтных ситуациях и в следственной практике.

На основании кодирования информации, содержащейся в соответствующей документации, возможно создание автоматизированной системы сбора, хране­ния и обработки данных (М.З.Миргазизов; В.Н.Трезубое; С.И.Вольвач; Л.М.Мишнев). Такие системы должны иметь набор языковых программных и организационных средств, позволяющих накопить основной информационный массив на машинных носителях; вводить в память компьютера сведения о боль­ном; пополнять накопленные сведения; изменять внутреннюю структуру ос­новного массива; достаточно просто осуществлять поиск сведений; обеспе­чить математико-статистическую обработку накопленного материала; выдавать результаты обработки в виде документов, удобных для последующего анализа.

Кроме того, врач заполняет заказ-наряд для оплаты в кассу. В наряде указы­ваются вид протеза и его особенности (количество единиц, вид и количество кламмеров).

Пример: дуговой протез 0/8 + 3 спорно-удерживающих кламмера на 5Ш

АНАТОМО-ФПЗПОЛОГПЧЕСКПЙ РАЗДЕЛ

вопрос л

Толщина стенок зуба, зоны безопасности, их клиническое

значение

ЗОНЫ БЕЗОПАСНОСТИ - участки в коронках зубов, в пределах кото­рых можно с уверенностью иссекать твердые ткани, не опасаясь вскрытия полости зуба. Опасными зонами, наоборот, считают те участки, где слой тканей небольшой и где можно проводить лишь экономное иссечение. По Н. Г. Аболмасову и Е. И. Гаврилову, зоны безопасности у верхних и нижних резцов расположены следующим образом (рис. 3):

а) у режущего края,

б) с оральной и вестибулярной сторон на уровне экватора,

в) на уровне шейки.

У клыков зоны безопасности находятся:

а) у режущего края;

б) на уровне экватора с вестибулярной, оральной и контактных сторон;

в) на уровне шейки с вестибулярной, оральной поверхностей, а для верх­них клыков и с дистальной поверхности. С возрастом у всех передних зубов зоны безопасности расширяются больше у режущего края и меньше с ораль­ной стороны на уровне экватора и шейки. Толщина других стенок зуба так­же увеличивается в меньшей степени. Наиболее опасными местами у резцов являются оральная вогнутость коронки между зубным бугорком и режущим краем, а также контактные стенки на уровне экватора и шейки, где они имеют наименьшую толщину. У клыков опасными местами являются ораль­ная вогнутость коронки и медиальная контактная стенка на уровне шейки, а у нижних клыков и дистальная стенка на этом же уровне.

Зоны безопасности для премоляров и моляров описаны Е. И. Гавриловым и Б. С. Клюевым (рис. 4). У людей в возрасте 20-24 лет у верхних премоляров зоны безопасности расположены на жевательной поверхности верхушек бугров и вдоль мезиодистальной фиссуры. На оральной, вестибулярной и обеих контактных по­верхностях они находятся на уровне экватора, а на уровне шейки - с оральной и вестибулярной поверхности. У нижних премоляров зона безопасности на уровне шейки распространяется и на дистальную контактную поверхность. Наиболее опасным местом на жевательной поверхности премоляров является оральный скат щечного бугра вблизи фиссуры зуба. Этот же участок жевательной поверхности является наиболее коротким путем к полости зуба при ее трепанации. Опасными местами коронок верхних премоляров являются контактные стенки на уровне шей­ки. У нижних же промоляров на этом уровне опасное место расположено на мези-альной контактной стенке. Здесь стенки полости имеют наименьшую толщину.

С возрастом толщина стенок премоляров увеличивается, следовательно, расширяются и зоны безопасности. Исключение представляют бугры, где толщина слоя твердых тканей убывает. При выраженном стирании этот уча­сток жевательной поверхности у лиц после 40 лет становится опасной зо­ной, поэтому в пожилом возрасте местом трепанации коронки может стать дно глубоких фасеток стирания, образовавшихся на месте бугров.

Знание зон безопасности дает лишь общую ориентировку для препариро­вания зубов. Более точные данные в возрастном аспекте можно найти в таб­лице стенки полости зуба Н. Г. Аболмасова и Б. С. Клюева.