3. Лечение онихомикозов

Онихомикоз – это грибковое поражение ногтей кистей и стоп, обусловленное различными видами грибов (дерматофитами: возбудителями трихофитии, микроспории, эпидермофитии; дрожжеподобными и плесневыми грибами).

Различают несколько вариантов онихомикозов:

? дистальный субунгвальный (1-й и 2-й степени - поражение соответственно 1/3 и 2/3 дистальной части ногтевой пластины; 3-й степени - поражение более 2/3 ногтевой пластины с вовлечением в процесс матрикса ногтя и, возможно, околоногтевых валиков);

? проксимальный субунгвальный (поражение проксимальной части ногтевой пластины);

? поверхностный белый (наблюдается только на стопах);

? тотальный дистрофический (конечная стадия всех перечисленных выше).

Лечение онихомикозов предполагает воздействие на предрасполагающие факторы, проведение медикаментозной терапии и механичекое удаление пораженных структур ногтя и околоногтевых тканей.

Кроме общих, выделяют специфические факторы, предрасполагающие к развитию онихомикозов:

1. Травмы ногтя, обусловленные ношением тесной обуви, что ведет к его деформации и даже отслойке.

2. Влажная и теплая (“субтропическая”) среда, создаваемая обувью и перчатками и приводящая к мацерации кожи и размягчению ногтей.

3. Постоянный контакт с обезжиривающими моющими средствами и мылами.

4. Нарушение кровообращения в конечностях.

5. Влияние скорости роста ногтей: на стопах они отрастают на 1-2 мм в месяц, на кистях – вдвое быстрее (на 3-4 мм) и чаще стригутся (поэтому в 80% онихомикозы поражают пальцы стоп и лишь в 20% - кистей).

6. Ониходистрофии, наблюдаемые при псориазе, экземе, красном плоском лишае, гнездном облысении, висцеральной патологии, интоксикациях.

7. Частое посещение парикмахерских, косметических и массажных кабинетов, бань,

бассейнов, спортивных залов, ношение чужой обуви.

Для медикаментозной терапии онихомикозов в настоящее время используют противогрибковые препараты системного (общего) и местного (наружного) действия (см. табл. 4).

Современные противогрибковые средства для наружного применения при онихомикозах представлены лаками для ногтей: “Лоцерил” (5%-ный лак оморолфина) и“Батрафен”(8%-ный лак циклопирокса), а также мазью“Микоспор”, содержащей 1%-ный бифоназол в комбинации с 40%-ный мочевиной. Лаки для ногтей обеспечивают стабильную систему доставки активного вещества через поверхностный слой ногтя. Мазь“Микоспор” оказывает помимо фунгицидного, выраженное кератолитическое действие.

Для системного лечения онихомикозов препаратами выбора являются тербинафин

(ламизил) и итраконазол(орунгал), которые превосходят по выраженности и спектру противогрибкового действия широко применяющиеся до последнего времени гризеофульвин и низорал (см. табл. 5).

Таблица 4. Стратегия лечения онихомикозов

Тип онихомикоза	Противогрибковые препараты для наружного применения	Пероральные противогрибковые препараты
Дистальный субунгвальный онихомикоз 1-2-й степени	Да	Нет
Дистальный субугвальный онихомикоз 3-й степени	Да	Да
Поверхностный белый онихомикоз	Да	Нет
Проксимально-субунгвальный онихомикоз	Да	Да
Тотальный дистрофический онихомикоз	Да	Да

Таблица 5. Схема назначения современных противогрибковых средств при онихомикозе

Препарат	Суточная доза, мг	Длительность курса 
Гризеофульвин	500-1000	6-12 месяцев
Ламизил	250	3-6 месяца
Низорал	200	6-9 месяцев
Орунгал	400	пульс - терапия: 2-4 однонедельных курса с интервалом 3 недели.

 - Длительность курса определяют клинической формой онихомикоза, степенью поражения и скоростью отрастания ногтя.

В заключение следует отметить, что современные врачи обладают достаточным по эффективности и спектру действия набором противогрибковых препаратов. Выбор их осуществляется индивидуально и зависит от формы, тяжести заболевания и экономического положения в регионах. В поликлинических условиях и стационарах с целью профилактики и лечения кандидоза желудочно-кишечного тракта можно использовать нистатин и пимафуцин. При распространенном кожно-слизистом кандидозе препаратом выбора является флуконазол (дифлюкан). Висцеральные формы кандидоза требуют назначения в первую очередь дифлюкана, который при тяжелом длительном течении можно сочетать с гранулоцитарным колониестимулирующим фактором. При наличии устойчивых к дифлюкану форм грибов рода Candida следует проводить терапию амфотерицином В или его липосомальной формой - амбизомом. Возможно сочетанное использование амфотерицина В и флуцитозина. При аспергиллезе в зависимости от распространенности процесса используют амфотерицин В, амбизом или итраконазол. Криптококкоз лечат сочетанным применением амфотерицина В и флюцитазина или только флуконазолом. При других, редко встречающихся формах микозов (бластомикоз, гистоплазмоз, кокцидиоидоз) назначают преимущественно амфотерицин В, но возможно использование итраконазола и флуконазола. Для лечения онихомикозов препаратами выбора являются системные антимикотики тербинафин (ламизил) и интраконазол (орунгал) и средства наружного действия - лоцерил, батрафен, микоспор. Несомненно, что в ближайшем будущем появятся новые противогрибковые препараты, способные эффективно воздействовать на различные формы микозов.