Лекция 7 Проф. Рысс Е.С.
Антибиотики в гастроэнтерологии
Есть определённое своеобразие.
Желудок
кишечник
Лекция сложная, трудно поддаётся восприятию, мозаичная, много схем. Вопросы рассматриваются применительно к заболеваниям желудка и кишечника, в частности язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки и связанным с ней антральным гастритом. За последние 20 лет произошли коренные изменения в понимании характера язвенной болезни. Язвенную болезь стали рассматривать как инфекционное заболевание. В 1983 году австралийскими учёными был открыт микроб гелиобактер пилорус Н.Р. , он гнездится в особо ограниченном и труднодоступном пространстве между слоем слизи и слизистой антрального отдела желудка. Он очень хорошо защищён, потому, что богат ферментом уреазой, которая разлагает моче-вину до аммиака и который окутывае облаком микроб, защищая его от внешних влияний находясь в своеобразной микросреде. Задача терапии создать новую микросреду щелочного характера, в которой он будет восп-риимчив к воздействию лекарственных средств.
Патогенез язвеной болезни - играют роль 2 фактора:
1. Кислотно-пептический фактор желудка
2. Микроорганизм гелиобактер пилорус
Эти факторы строго взаимосвязаны, благодаря кислотному сбросу эпителий луковицы 12-перстной кишки перерождается в зпителий антраль-ного отдела и микроб тропный к дааному виду эпителия поселяется и про-исходит повреждение метаплазированного эпителия и происходит образова-ние язвы. С другой стороны микроб действует на G-клетки и в результате их стимуляции происходит повышенная выработка гастрина, который стиму-лирует секрецию соляной кислоты и таким образом пулучается замкнутый порочный круг.
Нет установленной точки зрения на причину активизации кислот-но-пептического фактора, но зато умеем лечить дистальный отдел лукови-цы 12-перстной кишки.
Доказано, что у здоровых людей в определённом проценте случаев имеется инвазия Н.Р. но он не агрессивен.
При язвенной болезни Н.Р. агрессивен обладает пептидагрессивным и другими фактпрами, которые действуют на слизистую желудка, передача инфекции орально-фекальный путь и наибольшее распространение инфекции в странах с низким культурным уровнем где инвазия достигает 60% зара-жения, т.е. это болезнь грязных рук в плане Н.Р.
В Европе и США создано сообщество с подключением фармацевтических фирм для изучения Н.Р. и борьбы с ним. Это сложный микроорганизм со своеобразным механизмом приспособления и хорошим механизмом размноже-ния и на него можно воздействовать только избирательной антибиотикоте-рапией и в особых условиях.
Язвенная болезнь 12-перстной кишки вызывается Н.Р. в 90-100%, а язвенная болезнь желудка только в 60-80%. 20% - причина терапия несте-роидными противовоспалительными препаратами - аспирином и другими, они уменьшают выработку слизи и оголяют слизистую подвергая её кислот-но-пептической агрессии и эффективность антибиотикотерапии при язве желудка ниже чем при язве 12-перстной кишки.
В 1994 году были разработаны условия при которых обычное подавле-ние микроба недостаточно, его надо уничтожить и введён термин эрриди-кация микроорганизма для эффективного рубцевания и предупреждения ре-цидивов и подавление микроорганизма выше 90% даёт хороший результат.
Как проводится проверка - после проведения эррадикационной тера-пии проверяется активность микроорганизма биохимическими, или биопсией или гистологическими через 4-6 недель после прекращения антимикобной терапии, микроб не должен определяться ни пкрвым ни вторым тестом, это условие эррадикации.
В большинстве терапия невозможна по дороговизне препаратов, пре-параты есть но для большинства населения вещь недоступная, но не ле-чить так это врачебное преступление. Традиционная терапия Н2-гистами-новыми блокаторами, это заранее обрекать больного на рецидивы, крово-течения и перфорации, это обманывать себя и больного и это курсовое лечение паллиатив, но суть истребить одно из патогенетических звеньев и здесь совместно с антисекреторной проводится антибактериальная тера-пия, конечно вексель дать нельзя, есть большая вероятность, что он бу-дет здоровым человеком.
В США нет плановых операций по поводу язвенной болезни и это счи-тается преступлением, необходимо консервативное лечение.
Основная посылка - в 1994 году был общеевропейский национальный конгресс здоровья на котором выработана концепция лечения язвенной бо-лезни.
1. Каждый новый случай язвенной болезни или обострение хроничес-кой язвенной болезни подлежит категорически антигелиобактерной тера-пии. Подходы к конкретной антигелиобактерной терапии наиболее активно разрабатывались в странах Центральной Европы в частности в Нидерландах, они активно продвигали проблему тройной терапии, существует двойная и четверная терапия.
Что входит в тройную терапию?
1. Препарат колоидного висмута ДЕНОЛ - он создаёт на поверхности язвы защитную плёнку, но главное он проникает под слой слизи и под ним бьёт гелиобактер - это противомикробное действие, он работает при лю-бой РН. Аналоги ТРИПИМОЛ и ВЕНТРИСОЛ.
Назначают 120 мг и даётся по одной таблетке 4 раза в день за 30-40 минут доеды и на ночь или по 2 таблетки 2 раза в день за 30-40 минут до завтрака и 2 таблетки за 30-40 минут до ужина. Для длительно-го назначения не годится вызывают энцефалопатию, потемнение языка и тёмный стул, длительным считается месяц и более 2 и 3.
2. Антибиотик, здесь выбор очень невелик
тетрациклин по 0,25 4-5 раз в день он плохо переносится больны-ми, вызывает явления дисбактериоза, диарею метиоризм.
амоксициклин по 1,0 2 раза в день или по 0,5 4 раза в день - относительно хорошо переносится больными и только плохо переносится теми больными которые плохо переносят пенициллин.
3. Трихопол, или метранидазол или тинидазол по 0,5 или 0,25 4-6 раз в сутки после еды, но во всём мире существует резистентность мик-роба к трихополу и чем ниже уровень цивилизации страны тем выше резис-тентность, резистентность достигает 20-40%, определить резистентность заранее невозможно и поэтому при наличии резистентности эффективность снижается на 20%, в высокоразвитых странах процент эффективного изле-чения высокий.
При 2-х недельной терапии эрадикация достигае 80% и выше, но мно-гие препараты не переносятся больными, часты аллергические реакции.
В противовес этой терапии началось движение с подключением анти-секреторных средств.
Единственная группа удовлетворяющая требования такой терапии яв-
ляются препараты блокаторы протонной помпы
ОМЕПРОЗОЛ и ЛАНЦЕПРОЗОЛ суть механизма действия - нарушают син-тез соляной кислоты в обкладочных клетках их действие при однократном приёме длится почти сутки, а для воздействия на микроб нужна оптималь-ная среда РН выше 3 4-5-6-7 (5-6) если РН ниже 3 схема не эффективна, а так как РН должна сохраняться не менее 18 часов тогда работает любая схема.
Проведение лечения Н2-блокаторами связано с трудностями - длительность действия 10-12 часов и нужно увеличивать дозу в 2 раза, что-бы увеличить длительность до 18 часов.
РАНИТИДИН
ГАСТРОЦИДИН (ФАМАТИДИН, КВАМАТЕЛ)
Омепразол - 20 мг 2 раза в сутки или 40 мг 1 раз в сутки
Гастротидин 80 мг 2 раза в сутки
К омепрозолу подключают амоксициклин в тех же дозах либо клорит-
ромицин 0,25 или 0,5 2 раза в день после еды, эти антибиотики дают меньше побочных эффкетов и хорошо переносятся, но нужно убедить боль-ного активно лечиться так как при тройной терапии очень много табле-ток, но преимущество в том, что курс лечения однонедельный.
Первые опыты такой терапии показывают, что если не добиться эрра-дикации на 50-60%, то рецидивы заболевания повторяются, т.е., если есть гелиобактер есть рецидив.
Омепрозол фирмы «Астра» ЛОСЕК самый дорогой современный препарат все остальные генерики препараты фирм скупивших лицензии ЗАРИЦИД в 2 раза дешевле.
Примерные цены различных методик:
тройная терапия - 720 долларов
Омипрозол + амоксициклин 1028 долларов
омипрозол + кларитромицин 720 долларов
Н2-блокаторы в поддерживающих дозах в течение 2-х лет - 2000 дол.
Н2-блокаторы в поддерживающих дозах постоянно 12000 долларов
Селективная ваготомия - 18000 долларов
Чистая антибиотикотерапия - 1500-2000 долларов
Варианты двойной терапии -омепрозол + 1 или 2 антибиотика (кла-
ритромицин или амоксициклин американцы показали её более низкую эффек-тивность так как часть микробов под действием омипрозола превращается в кокковую форму и они показали что антисекреторные препараты не всег-да повышают эффективность.
Грени - после заживления язвы провёл такой группе больных лечение тройным методом - эррадикация была 91-93% случаев, через год рецидивы были отмечены в 4-5% случаев, а в другой группе при лечении Н2-блока-торами в 70-80-90% выявлен гелиобактер и рецидивы без тройного метода терапии в 40% случаев. Здесь нужно отметить, что Грени уговорил 245 больных с зажившими язвами на такую терапию. Но пока что мало работ по оценке отдалённых результатов.
Австрийские учёные имеют 7-летний результат наблюдения и рецидивы отмечены у 2,2% больных к седьмому году наблюдения, это у 31 из 32 наблюдавшихся не обнаружено гелиобактера - результаты потрясающие.
Итальянский учёный Порр:
1 группа 91 человек - омипрозол 80 мг + амоксициклин + метранидазол
2 группа 92 человека - омепразол 80 мг + плацебо
Анализ через год: в 1-й группе 6% язв во 2-й 86%
Эррадикация в 1-й группе - 80% во 2-й 1%&
Он же Порр провёл исследования с 183 больными давал омипрозол 4
недели по 20 мг + амоксициклин 3 г ежедневно + метранидазол 1 г в те-
чение 2-х недель
и 2-я группа омепрозол 80 мг + плацебо
Эндоскопия через год: 1-я группа рецидив 6% 2-я группа -80% Эррадикация 1-я группа 90% 2-я группа 1%.
Цифры говорят сами за себя доказывая эффективность комбинирован-
ной терапии.
В последние годы применяется схема Бардоли и её модификации её суть:
омепразол 20 мг + кларитромицин 25 мг 2 раза в день или амокси-
циклин + метранидазол 500 мг 2 раза в день - 95% эррадикации при не-
дельном курсе лечения
Но могут быть худшие результаты - это связано с наличием резис-тентности микроба к метронидазолу.
Четвертная терапия:
Висмут (денол) + тетрациклин + метранидазол + омепразол
При проведении однонедельной терапии эррадикация более 90% к пятой неделе.
Шведская схема: однонедельная терапия
ланцепрозол 30 мг 2 р вдень + кларитромицин 2 т 2 раза в день + метранидазол 400 мг 2 раза в день или тетрациклин 300 мг 2 раза вдень, через 4 недели эррадикация 92% побочные эффекты у 3%, а без метранидазола эррадикация только в 82%
Последние 2 года эррадикация 95% достигается однонедельной чет-
вертной терапией или двухнедельной двойной терапией
Четвертная терапия: 20 мг омепразола до завтрака и 40 перед обе-
дом 40 мг + 120 мг коллоидного висмута 3 дня омепрозол, а на 4-10 день
антибиотики тетрациклин 4 раза в день во время или перед едой по 0,5 и
500 мг метранидазола 3 раза в день - это 10 дневная терапия её суть:
сначала изолированная терапия омепрозолом он ликвидирует резистентность к метронидазолу. Отмечается второе рождение сукральфата (вентера)
Японский метод в 1996 году:
амоксициклин 2 г + сукральфат 4 г по 1 гр 4 раза в день за 30 ми-
нут до еды + либо кларитрамицин 25 мг 3 раза в день или аугментин
0,365 2 раза в день эррадикация почти в 100% однонедельный цикл
Суммирование этих вариантов терапии Тройная терапия :
висмут (вентер) 120 мг 2 раза в сутки
трихопол 0,5 3 раза в сутки
тетрациклин 0,5 4 раза в сутки
Лечение от недели до 10 дней Второй вариант:
амоксициклин 0,5 3 раза в день после еды
омепрозол (либо лосек либо зарицид) 20 мг утром и вечером Недельный цикл этот вариант дешевле но менее эффективен