7.1. Этапы профилактики аллергических заболеваний (в том числе атопического дерматита)

Залогом предотвращения развития АД и профилактики обострении болезни служит система поэтапных мероприятии которая должна выполняться медицинскими учреждениями имеющими профилактическую направленность.

1 Этап (до наступления беременности)

Исполнители:

1. Детская поликлиника

2. Центры или кабинеты для детей и подростков по планированию семьи

3. Центр профилактической медицины

Основные задачи:

1. Раннее выявление детей из группы риска по развитию аллергических заболеваний

2. Подготовка девочек к будущему материнству

3. Воспитание ответственного отношения к своему здоровью, сознательному материнству, профилактика инфекций, передаваемых половым путем

4. Подготовка детей к семейной жизни

5. Пропаганда здорового образа жизни

Программа проводимых мероприятий

1. Повышение уровня медицинских знаний в семье

2. Разработка рекомендаций по сбалансированному питанию

3. Рекомендации по организации режима антигенного щажения

4. Определение состояния здоровья девочки

5. Своевременная коррекция выявленных нарушений

6. Создание благоприятного психологического климата в семье

7. Санация очагов хронической инфекции в семье

8. Внедрение здорового образа жизни

II этап (во время беременности)

Исполнители:

1. Женская консультация

2. Детская поликлиника

3. Центр профилактической медицины

Основные задачи:

1. Раннее выявление беременности у женщин из группы высокого риска по наследованию и формированию аллергических заболеваний у их потомства

2. Работа, направленная на предупреждение развития аллергических заболеваний у детей

3. Организация «Школ здоровья». Знакомство с факторами риска и принципами профилактики заболеваний

Программа проводимых мероприятий:

1. Рекомендации по организации рационального питания (при необходимости – назначение гипоаллергенной диеты)

2. Рекомендации по режиму антигенного щажения

3. Разъяснение необходимости грудного вскармливания, рекомендации по рациональному введению прикорма

4. Обучение уходу за новорожденным

5. Санация очагов хронической инфекции в семье

6. Коррекция нарушений психологического климата в семье

III этап (наблюдение за детьми из группы риска)

Исполнитель:

1. Детская поликлиника

Основная задача – выделение детей групп риска:

• с наследственным анамнезом, отягощенным по аллергическим заболеваниям

• с токсической эритемой в периоде новорожденности

• с преходящими аллергическими реакциями на пищевые продукты

• с необычными реакциями на вакцины, лекарственные препараты

Программа проводимых мероприятий

1. Поддержка грудного вскармливания

2. Организация рационального питания кормящей матери

3. Рекомендации по созданию режима антигенного щажения

4. Обоснованное применение медикаментозных средств

5. Индивидуальный подход к проведению профилактических прививок

6. Профилактика развития острых и хронических заболеваний

7. Повышение ответственности семьи за выполнение комплекса профилактических, диагностических и лечебных мер

7.2. Вакцинация детей, страдающих атоническим дерматитом

Атопический дерматит не является противопоказанием для вакцинации.

Вакцинация проводится всем детям, страдающим АД, в полном объеме с использованием АКДС, АДС, АДС-М препаратов, ЖКВ, ЖПВ, БЦЖ, вакцин против полиомиелита, краснухи и гепатита В, согласно существующему календарю прививок.

Вакцинацию следует проводить на фоне необходимой сопроводительной терапии, зависящей от тяжести длительности и клинической картины заболевания.

Целесообразно использовать на весь курс иммунизации вакцинные препараты одной серии, чтобы исключить возможность развития реакций, связанных с введением различных серий препарата.

Иммунизацию детей, страдающих АД, следует проводить только в кабинетах по иммунопрофилактике или в прививочных кабинетах детских поликлиник. Вакцинация больных с тяжелым течением АД проводится в стационарах, располагающих средствами противошоковой терапии. После каждого введения вакцины ребенок должен находиться под наблюдением врача (медицинской сестры) не менее 30 минут, поскольку в этот период могут развиться наиболее опасные аллергические реакции немедленного типа.

Целесообразно вакцинировать детей в утренние часы, так как во второй половине дня изменяется функциональное состояние органов и систем организма (суточные биоритмы), что может повлиять на частоту возникновения побочных реакций в поствакцинальном периоде.

При проведении вакцинации в стационаре – детей госпитализируют в боксированные палаты (для исключения контакта с инфекцией) за 1 день до введения вакцины и выписывают через 3-4 дня под наблюдение иммунолога или участкового педиатра.

Медицинский работник обязан информировать родителей о возможности развития реакций после введения конкретного вакцинного препарата, а также о мерах первой медицинской помощи до прихода врача.

В поствакцинальном периоде следует поддерживать постоянную связь с родителями в течение недели с последующим осмотром ребенка через 7-10 дней после каждого введения вакцины для своевременной диагностики и устранения возможных побочных реакций, а также для определения способа медикаментозной терапии больного при последующих прививках. После вакцинации у ребенка устанавливается обычный повседневный режим, обеспечивающий спокойствие и отсутствие у родителей и детей напряжения, связанного с боязнью развития побочных реакций.

Желательно, чтобы в ближайшие после вакцинации дни дети не контактировали с лицами, у которых имеются остаточные катаральные явления после недавно перенесенной ОРВИ, особенно нежелателен контакт с больными ОРВИ в разгар заболевания.

По возможности, ребенку после вакцинации лучше не посещать детские коллективы в течение 3-7 дней (после введения АКДС, АДС, АДС-М анатоксинов и вакцины против гепатита В); и в течение 10-14 дней (после вакцинации против кори, паротита и краснухи) для исключения контакта с детьми, имеющие другие латентно протекающие инфекции, а также для своевременного выявления возможных реакций.

В период вакцинации рекомендуется соблюдать диету с исключением трофаллергенов (рыба, мед, шоколад, орехи, какао, цитрусовые, клубника, земляника и д.р.), воздержаться от приема продуктов, на которые ранее отмечались аллергические реакции, и не включать в рацион питания новых продуктов. В число запретов также входит жевательная резинка. Диету следует соблюдать в течение 1 недели до вакцинации и от 1,5 до 4,5 месяцев после нее (в зависимости от длительности поствакцинального периода).

В период роста заболеваемости ОРВИ вакцинацию детям (особенно не посещающим детские учреждения) с незавершенным первичным курсом следует продолжать. Во время ОРВИ целесообразно воздержаться от ревакцинации, а также введения ЖКВ и вакцины против паротита, если позволяет эпидобстановка по этим инфекциям. Присоединение ОРВИ у членов семьи служит основанием для временной (до их выздоровления) отсрочки вакцинации при наличии благоприятной эпидобстановки.

Сроки введения вакцинных препаратов после перенесенных ОРЗ могут варьировать в пределах от 1 недели до 1 и более месяцев. Если респираторная инфекция сопровождалась умеренными катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей, слабовыраженным ринитом, кашлем без повышения температуры, то вакцинацию можно проводить через 7-10 дней после выздоровления. Если указанные симптомы были средней тяжести и не сопровождались повышением температуры, то иммунизацию можно проводить через 3-4 недели. В случае повышения температуры в сочетании с вышеуказанным комплексом симптомов вакцинацию проводят через 1 месяц и более.

Невакцинированных детей, страдающих АД, часто болеющих респираторными заболеваниями, прививают АДС или АДС-М анатоксинами и против полиомиелита и гепатита В через 3-4 недели после выздоровления. Вакцинацию против кори, эпидемического паротита, краснухи, а также введение АКДС-препарата этим детям целесообразно проводить через 3-4 недели после выздоровления. Вакцинацию им желательно проводить в теплые месяцы года.

Детей с постоянно сохраняющимися катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей, если они совсем не защищены от дифтерии, столбняка, полиомиелита, а также гепатита В следует иммунизировать, несмотря на наличие вышеуказанных явлений, на фоне сопроводительной терапии (см. стр. 106).

Детей, у которых прорезывание зубов сопровождалось нарушением функции кишечника и повышением температуры, также можно вакцинировать против дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита через 1,5-2 недели после исчезновения указанных клинических симптомов. Вакцинацию АДС, АДС-М препаратами в сочетании с противополиомиелитной вакциной или вакциной против гепатита В можно проводить в более ранние сроки – через 5-7 дней.

Экстренная профилактика столбняка в очаге дифтерии проводится по общепринятым схемам. Однако, если у ребенка наступил срок очередной вакцинации или ревакцинации, то вместо АС-анатоксина следует ввести соответствующий препарат (АКДС-вакцину или АДС, АДС-М препарат). В тех случаях, когда ребенок не привит или отсутствует документальное подтверждение о проведенной вакцинации, следует ввести АДС-М или АДС-анатоксин, но 2-кратно с интервалом в 30-35 дней. Таким образом, одновременно создается противостолбнячный иммунитет и защита от дифтерийной инфекции.

При нарушенном графике вакцинации, детям, имевшим в анамнезе одну прививку АКДС-вакцины или АДС, АДС-М анатоксинов, независимо от времени, прошедшего после нее, достаточно ввести еще одну дозу АДС или АДС-М анатоксина с последующей ревакцинацией через 6 месяцев. Выбор вакцинного препарата зависит от возраста ребенка. Если такие дети имеют в анамнезе 2 прививки АКДС-вакциной или АДС, АДС-М анатоксином, также следует проводить ревакцинацию АДС-М препаратом без учета времени, прошедшего после последней вакцинации, но не ранее, чем через 6-12 месяцев. При этом принимается во внимание также возраст ребенка в соответствии с инструктивными рекомендациями.

После постановки пробы Манту введение вакцинных препаратов (за исключением БЦЖ-М) рекомендуется проводить не ранее, чем через 10-12 дней, поскольку у большинства детей с аллергической патологией наблюдается положительная реакция на туберкулин, свидетельствующая об аллергически измененной реактивности. После введения АКДС, АДС, АДС-М препаратов, ЖКВ и вакцин против паротита, краснухи и гепатита В пробу Манту можно ставить не ранее, чем через 1,5 месяца (период восстановления иммунологического статуса у детей с аллергическими заболеваниями).

Кожные пробы с инфекционными и неинфекционными аллергенами могут быть поставлены за 1,5 и более месяцев после введения вакцинных препаратов.

Если ребенок получает курс специфической иммунотерапии инфекционным или неинфекционным аллергеном, то вакцинацию следует проводить не ранее, чем через 1,5-2 месяца после завершения курса лечения, за исключением ситуации, возникшей по эпидпоказаниям. После введения вакцинных препаратов курсы терапии могут быть начаты не ранее, чем через 1,5-2 месяца.

Детям, получающим гомеопатическое лечение, вакцинацию можно проводить на этом фоне в сочетании с одним из антигистаминных препаратов – в течение 4-5 дней до и 5-6 дней после вакцинации.

Наличие в анамнезе слабовыраженной реакции на куриные яйца не является противопоказанием для проведения вакцинации против кори, эпидемического паротита и краснухи. Таким детям вакцинация проводится на фоне соответствующей терапии.

При наличии выраженных аллергических реакций (отек Квинке, крапивница) на куриные яйца, введение вакцины против краснухи (импортного производства) противопоказано.

Детей, имевших в анамнезе аллергические реакции на грибковые аллергены следует вакцинировать с осторожностью.

В период вакцинации детям, страдающим АД, для предупреждения обострении болезни необходимо проводить медикаментозную терапию, предусматривающую назначение одного из антигистаминных средств в течение 4-5 дней до и 5-6 дней после введения вакцинных препаратов.

У детей первых лет жизни вакцинацию можно проводить на фоне применения кетотифена (задитена) или лоратадина (кларитина), которые назначаются в течение 1-1,5 месяцев до и 1,5 месяцев после вакцинации.

В зависимости от длительности ремиссии заболевания могут использоваться вакцинные препараты отечественного или зарубежного производства (табл. 13).

Не подлежат иммунизации вышеуказанными препаратами дети в остром периоде заболевания (за исключением больных, находящихся в очагах инфекций).

Вакцинация детям, страдающим АД, проводится дифференцированно с учетом длительности ремиссии заболевания и сопутствующей патологии.

• Дети с остаточными проявлениями АД (I группа) вакцинируются, в основном, АДС, АДС-М препаратами и ОПВ в стационаре или в кабинетах по иммунопрофилактике.

• Дети, страдающие АД, имеющие ремиссию 1-2 месяца (II группа) иммунизируются теми же препаратами, что и больные I группы. Вакцинация проводится в кабинетах иммунопрофилактики. По показаниям эпидобстановки они могут быть вакцинированы ЖКВ, ЖПВ, БЦЖ, вакциной против краснухи, гепатита В и полиомиелита.

• Дети с ремиссией АД от 3 до 6 месяцев (III группа) могут быть вакцинированы участковыми педиатрами с использованием АКДС, АДС, АДС-М препаратов, ЖКВ, ЖПВ, БЦЖ и вакцин против полиомиелита, краснухи и гепатита В.

• Дети с устойчивой ремиссией АД длительностью более 7 месяцев (IV группа) могут быть привиты по графику с использованием всех необходимых вакцинных препаратов. Проводят ее участковые педиатры или фельдшеры.

Эффективность профилактических мероприятий зависит от четко проведенной диспансеризации детей, страдающих АД, и при условии тесного сотрудничества врача с семьей больного ребенка.

Таблица 13

Вакцины, рекомендуемые для детей, страдающих атопическим дерматитом

Течение, период АД	Отечественные вакцины	Импортные вакцины
Непрерывнорецидивирующее течение	АДС, АДС-М, ОПВ Против гепатита В	Имонакс Полио Д.Т. Вакс Д.Т. Адюльт Энджерикс В Н-В-Vax II и др.
Ремиссия 1-2 месяца	АДС, АДС-М, ОПВ, ЖКВ, ЖВП, БЦЖ, АКДС, против краснухи Против гепатита В По эпидпоказаниям	Имовакс Полио Д.Т. Вакс Д.Т. Адюльт Энджерикс В Н-В-Vax II Рувакс Рудивакс Тетракок 05 MMR II
Ремиссия 3-6 месяцев	АКДС, АДС, АДС-М, ОПВ, ЖКВ, ЖВП, БЦЖ Против гепатита В Против краснухи По эпидпоказаниям	Тетракок 05 Д.Т. Вакс Д.Г. Адюльт Имовакс Полио Рувакс

Материалы для данной главы предоставили: Казначеева Л.Ф., Костинов М.П., Мешкова Р.Я., Ревякина В.А., Торопова Н.П., Чебуркин А.А.