Европейская классификация потенциальной активности местных гкс (Miller & Munro)

Слабые (класс 1)
Fluocinolone acetonide 0,0025% Hydrocortisone. 0,1-1.0%	Гидрокортизон
Средние (класс 2)
Alclometasone dipropionate 0,05% Betamethasone valerate 0,025% Predmcarbate Clobetasone butirate 0,05% Desoxymethasone 0,05% Fluocinolone acetonide 0,00625% Fluocortolone (hexanoate, 0,1-0,25% + pivalate 0,1-0,25%) Flurandrenolone 0,0125% Triamcinolone acetonide 0,02%, 0,05%	Бетновейт Дерматол
Сильные (класс 3)
Betamethasone dipropionate 0,025%, 0,05% Betamethasone valerate 0,1% Budesonide 0,025% Desoxymethasone 0,25% Diflucortolone valerate 0,1% Fluclorolone acetonide 0,025% Flucinonide 0,05% Hydrocortisone butirate, 0,1% Methylprednisolone aceponate 0,1% (Адвантан) Mometasone furoate 0,1% Triamcinolone acetonide 0,1%	Белодерм Целестодерм Апулеин Травокорт Синалар, Синафлар, Флуцинар Локоид Адвантан Элоком Фторокорт, Триакорт
Очень сильные (класс 4)
Clobetasol propionate 0,05% Diflucortolone valerate 0,3% Halcinonide 0,1%	Дермовейт

Гидрокортизон является слабым наружным противовоспалительным препаратом, так как медленно проникает через эпидермис и недостаточно прочно связывается с ГКС-рецепторами клеток, обеспечивающими транспорт препарата в ядро клетки и его дальнейшую фармакологическую активность. В связи с этим были созданы более активные синтетические производные эстерифицированные (молекула стероида модифицирована путем введения эфиров жирных кислот) и галогенизированные (включены галогены – фтор или хлор).

Введение в молекулу гидрокортизона фтора позволило значительно увеличить противовоспалительную активность препаратов (лоринден, локакортен, фторокорт, флуцинар, целестодерм, дермовейт и др.). Однако увеличение терапевтической активности привело к параллельному усилению выраженности местных побочных эффектов. Эти нежелательные эффекты обусловлены высокой способностью фторированных ГКС-препаратов связываться с соответствующими рецепторами не только иммунокомпетентных клеток, участвующих в воспалении, но и других клеток кожи вызывая при длительном применении атрофические процессы в коже. Применение фторсодержащих ГКС в большом объеме (на обширные очаги поражения) может приводить к появлению и системных эффектов за счет подавления выработки эндогенных глюкокортикостероидов, вследствие слабого и нестабильного связывания транскортином.

Наличие побочных эффектов фторированных ГКС-препаратов ограничивает их применение у детей раннего возраста и на области кожи, наиболее подверженные атрофии (естественные складки, шея, лицо, аногенитальная область) [24].

Общие правила назначения наружных ГКС:

1. Препараты назначают только в острой и/или хронической фазах заболевания и не используют для профилактики АД.

2. Предпочтение следует отдавать препаратам с высокой эффективностью и безопасностью, обладающим пролонгированным действием (прием 1 раз в сутки)

3. Следует начинать терапию с сильных ГКС (3-5 дней), затем (при необходимости) – продолжить более слабыми ГКС-препаратами (до 2-3 недель).

4. Предпочтение следует отдавать коротким интермиттирующим курсам, но недлительным непрерывным.

5. Не следует назначать фторсодержащие ГКС младенцам и детям первых лет жизни и применять на область лица, шеи, в естественных складках, аногенитальной области.

6. Инфекционные осложнения следует санировать дополнительными местными или системными средствами, до начала использования топических ГКС.

Из наружных ГКС в педиатрической практике применяют препараты, обладающие минимальными побочными эффектами, при сохранении высокой степени противовоспалительного действия. В настоящее время предпочтение отдается ГКС-препаратам последнего поколения – метилпреднизолону ацепонату (адвантан) и мометазону фуроату (элоком). Они обладают высокой эффективностью и безопасностью, минимумом побочных эффектов и возможностью применения 1 раз в сутки, в том числе и у детей раннего возраста. Длительность курсового лечения этими препаратами может составлять, в среднем, 14-21 день, хотя в большинстве случаев ограничивается 3-5 днями.

Адвантан (Advantan) – является 0.1%-ным метилпреднизолоном ацепонатом (Schenng AG Германия), и относится к негалогенизированным препаратам, имеющим наиболее оптимальное сочетание высокой активности с минимальными побочными эффектами (системного и местного действия).

Являясь диэфиром, адвантан характеризуется высокой липофильностью, что позволяет ему легко проникать через роговой слои кожи. Попадая в дерму, препарат под влиянием содержащихся там эстераз подвергается деэстирификации по положению С-21 стероидной структуры с образованием метилпреднизолон-17-пропионата. Затем происходит неэнзиматическое превращение 17-пропионата в промежуточное соединение 21-пропионат, которое гидролизуется с образованием свободного метилпреднизолона, то есть адвантан является «пролекарством».

Процесс биоактивации метилпреднизолона ацепоната в коже при воспалении происходит значительно быстрее, чем в нормальной коже, а пролонгированная активная связь с рецепторами кожи продлевает его лечебный эффект, обеспечивая однократное применение препарата в сутки. Практически полное отсутствие системных побочных эффектов у препарата (даже при длительном использовании) обусловлено незначительным его проникновением из кожи в кровь, коротким периодом полужизни в крови и прочным связыванием метилпреднизолона и его пропионатов с транскортином (специальный транспортный белок плазмы крови). Несмотря на минимальные побочные явления, согласно Европейской классификации, адвантан относится к 3-й группе (препараты с выраженной активностью).

Метилпреднизолона ацепонат практически не влияет на уровень эндогенного кортизола и сохраняет циркадный ритм его секреции.

Высокая степень безопасности применения адвантана очень важна в педиатрии, поскольку у детей слабо развита система метаболизма экзогенных стероидов и наблюдается более высокая абсорбция лекарственных веществ из-за большего соотношения площади кожи и массы тела.

Разнообразные лекарственные формы адвантана (эмульсия, крем, мазь, жирная мазь), и разрешение к их применению у детей с 6 месяцев, – делают его универсальным препаратом для лечения любых проявлений АД у детей различных возрастных групп (рис.5).

Эмульсия адвантан используется с хорошим терапевтическим эффектом для лечения поражений кожи с мокнутием и экссудацией, а также при непереносимости других форм.

Крем адвантан представляет собой лекарственную форму с низким содержанием жира и высоким содержанием воды, что позволяет использовать его для лечения острых воспалительных процессов без мокнутия, на участках гиперемии, отека, в очагах воспалительной инфильтрации, практически на любых участках кожи (лицо, шея, конечности, туловище).

Рисунок 5

Мазь адвантан представляет собой лекарственную форму с уравновешенным соотношением жира и воды и используется при подостром и хроническом воспалительных процессах, не сопровождающихся мокнутием. Мазь адвантан делает кожу слегка жирной без задержки тепла и влаги, что обеспечивает высокий терапевтический эффект в очагах воспалительной инфильтрации и лихенификации, в местах с повышенной кератинизацией и на участках кожи с трещинами.

Жирная мазь адвантан применяется для лечения очагов хронической инфильтрации и лихенификации, сопровождающихся повышенной сухостью кожи, на туловище, конечностях. Являясь безводной лекарственной формой, она обеспечивает выраженный окклюзионный эффект.

Элоком (Elocom) – 0,1%-ный мометазона фуроат (Schering Plough, США), является нефторированным ГКС-препаратом последнего поколения.

Элоком представляет новую оригинальную молекулярную структуру, базовым основанием которой служит метилпреднизолон, содержащий хлор в 9-й и 21 позициях и боковую цепь сложного эфира двойной фурзнилкарбоновой кислоты (фуроата) – в 17-й позиции. Именно эта боковая цепочка фуроата в структуре элокома определяет его уникальные свойства, значительно отличающие его от прочих ГКС.

Рисунок 6

По сравнению с другими топическими ГКС-препаратами аналогичной группы, элоком обладает высокой местной активностью, что позволяет отнести его к 3-му классу по силе действия, но при этом он имеет низкий системный эффект и уровень безопасности, аналогичный слабым ГКС (таким, как 1%-ный крем гидрокортизона).

Одним из преимуществ элокома, несомненно, является его способность более активно ингибировать цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6, фактор некроза опухоли-α и др.).

Элоком замедляет процесс образования и освобождения воспалительных медиаторов в гораздо более низких концентрациях, по сравнению с другими препаратами своей группы.

Уникальным фармацевтическим преимуществом элокома является наличие 3-х лекарственных форм препарата: крем, мазь, лосьон.

Крем элоком («масло в воде») – наиболее приемле­мая форма для лечения проявлений АД, сопровождающихся экссудацией, мокнутием и обширными эрозивными поражениями кожи. Крем не проникает глубоко в кожу и удерживается в эпидермисе, что существенно снижает его всасывание и проявления системных эффектов.

Мазь элоком удобна и эффективна при выраженной лихенизации, сопровождающейся выраженным зудом.

Лосьон элоком используется с хорошим терапевтическим эффектом для лечения себорейных корочек (гнейс) волосистой части головы.

Сочетание преимуществ сильнодействующего топического стероида и практически полное отсутствие побочных местных и системных эффектов (благодаря оригинальной основе препарата в форме полиэтиленгликоля), делают элоком безопасным для длительного применения.

Элоком разрешен к применению у детей с 2-летнего возраста, имеет приоритет для детской дерматологии, так как используется 1 раз в сутки и по фармакологическим свойствам приближается к идеальному препарату выбора для местного лечения детей, страдающих АД (рис. 6).

Побочные эффекты наружной ГКС-терапии могут быть местными и системными [19].

Возможность развития местных побочных эффектов наружных ГКС, главным образом, связана с торможением пролиферации фибробластов, снижением синтеза коллагена и мукополисахаридов, задержкой митозов клеток эпидермиса и дермы.

Местные побочные эффекты, редко встречающиеся при применения наружных ГКС, могут проявляться:

• периоральным дерматитом;

• аллергическими реакциями к какому-либо компоненту препарата;

• фолликулитом;

• гипертрихозом;

• эритемой.

В случае применения фторированных ГКС-препаратов побочные эффекты дополнительно могут проявляться:

• акнеформной сыпью, стриями;

• атрофией эпидермиса и дермы (наиболее чувствительны области естественных складок кожи и лица);

• замедлением заживления ран;

• телеангизктазиями;

• гипопигментацией;

• усилением дерматофитной инфекции;

• присоединением (или усилением уже существующей) вторичной инфекции.

Системные побочные эффекты наблюдаются при длительном применении препаратов очень высокой активности (фторированные стероиды), вероятность их развития возрастает при обработке обширных поверхностей кожи. В таких случаях возможны:

• катаракта, глаукома (при применении препарата на коже вокруг глаз);

• подавление функции коры надпочечников;

• задержка роста;

• артериальная гипертензия;

• синдром Кушинга.

Выраженность системного эффекта при наружном применении ГКС зависит от степени связывания молекулы препарата при попадании его в кровь с транспортным белком –транскортином (чем связь прочнее, тем меньше препарата находится в крови в свободном виде и тем меньше системный эффект) и скорости метаболизма данного ГКС (чем она выше, тем слабее выражено системное действие). Всасывание ГКС из участков нанесения в кровь обычно составляет около 1% от нанесенной дозы, но при глубоком поражении кожи оно может увеличиваться.

Выбор лекарственной формы атопических ГКС зависит от возраста ребенка, стадии, периода и фазы болезни, локализации и распространенности кожного процесса.

При назначении наружных ГКС целесообразно руководствоваться следующими правилами.

• Мазь оказывает более выраженное противовоспалительное действие, чем крем.

• Мази являются наиболее эффективными формами в лечении подострых и хронических кожных поражений. Окклюзионный эффект, создаваемый мазью, увеличивает проникновение ГКС в кожу.

• Применение жирной мази целесообразно при хронической фазе АД.

• Кремы являются формой выбора для лечения острых и подострых форм АД. Они могут быть использованы в областях естественных складок.

• При поражении волосистой части головы следует применять лосьоны, эмульсии, гели и спреи. При их отсутствии возможно использование кремов.

Абсолютными противопоказаниями к применению наружных ГКС-препаратов являются [17]:

• туберкулезный или сифилитический процессы в области нанесения препарата;

• вирусные заболевания, в том числе простой герпес, ветряная оспа, опоясывающий лишай в области нанесения препарата;

• кожные реакции на вакцинацию в области нанесения препарата;

• наличие повышенной чувствительности к компонентам препарата.

Среди других противовоспалительных средств, издавна используемых в терапии АД, следует указать наружные средства, содержащие дегти, нафталан, окись цинка, папаверин, дерматол, АСД (3-я фракция). Они хорошо переносятся и применяются у детей, начиная с первых месяцев жизни, при легком и средне-тяжелом течении АД. При минимальных клинических проявлениях АД целесообразно использование местных антигистаминных средств (фенистил гель 0,1 %).