4.1.3. Распространенность кожного процесса
Ограниченный АД – очаги ограничиваются локтевыми или подколенными сгибами, или областью тыла кистей, или лучезапястных суставов, или передней поверхности шеи. Вне очагов поражения кожа визуально не изменена. Зуд умеренный, редкими приступами.
Распространенный АД (более 5% площади кожи) – кожные высыпания локализуются преимущественно в области шеи с переходом на кожу предплечий, лучезапястных суставов, кистей. Процесс не ограничивается локтевыми и подколенными сгибами, а распространяется на прилегающие участки конечностей, груди и спину. Вне очагов поражения кожа имеет землисто-серый оттенок, нередко с отрубевидным или мелко-пластинчатым шелушением. Зуд интенсивный.
Диффузный АД – наиболее тяжелая форма заболевания. Характеризуется поражением всей поверхности кожи (за исключением ладоней, носогубного треугольника). В патологический процесс вовлекаются кожа живота, паховые и ягодичные складки. Зуд выраженной интенсивности, приводящий к скальпированию кожи самим больным, особенно в области спины и конечностей.
4.1.4.Степень тяжести
При оценке степени тяжести АД в клинической практике учитываются интенсивность кожных высыпаний, распространенность процесса, размеры лимфатических узлов, частота обострении в год, продолжительность ремиссии
Легкое течение АД характеризуется высыпаниями, проявляющимися легкой гиперемией, экссудацией и шелушением, единичными папуло-везикулезными элементами, слабым зудом кожных покровов, увеличением лимфатических узлов до размеров "горошины". Частота обострении – 1-2 раза в год. Продолжительность ремиссий – 6-8 месяцев.
При АД средней тяжести наблюдаются множественные очаги поражения на коже с достаточно выраженной экссудацией или инфильтрацией и лихенификацией, экскориациями и геморрагическими корками. Зуд умеренный или сильный. Лимфатические узлы увеличены до размеров "лесного ореха" или "фасоли". Частота обострении 3-4 раза в год. Длительность ремиссий – 2-3 месяца.
Для тяжелого течения АД свойственны множественные и обширные очаги поражения с выраженной экссудацией, стойкой инфильтрацией и лихенификацией, с глубокими линейными трещинами, эрозиями. Зуд сильный "пульсирующий" или постоянный. Наблюдается увеличение практически всех групп лимфатических узлов до размеров "лесного" или "грецкого" ореха. Частота обострении – 5 и более раз в год. Ремиссия непродолжительная от 1 до 1,5 месяцев и, как правило, неполная. В крайне тяжелых случаях АД может протекать без ремиссий, с частыми обострениями.
Степень тяжести АД в европейских странах оценивается по системе SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis), которая разработана Европейской рабочей группой. По мнению большинства исследователей, она позволяет объективно оценить степень тяжести АД. Система SCORAD учитывает следующие показатели: (А) распространенность кожного процесса, (В) интенсивность клинических проявлений и (С) субъективные симптомы.
Рисунок 2. Система SCOARAD для оценки степени тяжести АД
А. Распространенность кожного процесса
Площадь поражения кожи оценивается у детей по правилу "девятки", где за единицу принята площадь ладонной поверхности кисти (рис 2). Одна ладонь больного составляет 1% всей поверхности кожи. Цифры соответствуют той или иной площади поверхности (%). В скобках указана площадь поверхности для детей до 2-х лет.
В. Интенсивность клинических проявлений
Для проведения оценки выделяется 6 признаков:
1. Эритема (гиперемия).
2. Отек/папула.
3. Экссудация/корки
4. Экскориации.
5. Лихенификация.
6. Сухость кожи.
Каждый признак оценивается от 0 до 3 баллов (0 – отсутствие, 1 – слабо выражен, 2 – выражен умеренно, 3 – выражен резко). Оценка симптома проводится на участке кожи, где этот симптом максимально выражен. Полубалльные оценки не практикуются. Интенсивность может быть оценена от 0 баллов (кожные поражения отсутствуют) до 18 баллов (максимальная интенсивность по всем шести симптомам). Один и тот же участок может быть использован для оценки интенсивности любого количества симптомов.
С. Субъективные симптомы
Оценка субъективных симптомов – зуда кожных покровов и нарушения сна – проводится у детей старше 7 лет при условии понимания родителями принципа оценки. Наиболее частой ошибкой является регистрация "нарушение сна", хотя сон нарушался по другим причинам, не связанным с АД.
Пациенту или его родителям предлагается указать точку в пределах 10-сантиметровой линейки (рис 2), соответствующую, по их мнению, степени выраженности зуда и нарушению сна, усредненную за последние трое суток. Сумма баллов субъективных симптомов может колебаться от 0 до 20.
Величина индекса SCORAD рассчитывается до и после лечения по формуле:
Индекс SCORAD = А/5 + 7В/2 + С
где А – сумма баллов распространенности поражения кожи, В – сумма баллов интенсивности проявлений симптомов АД, С – сумма баллов субъективных симптомов (зуд, нарушение сна).
Значения индекса SCORAD могут находиться в диапазоне от 0 (нет проявлений поражения кожи) до 103 баллов (максимально выраженные проявления АД).
Внедрение системы SCORAD в клиническую практику является важным шагом на пути совершенствования диагностики и описания клинических проявлений АД.
Пример расчета: Больной П., 12 лет
А. Площадь поражения кожи равна 65%.
В. Оценка объективных симптомов:
эритема – 2 балла,
отек/папула – 2 балла,
мокнутие/корки – 2 балла,
экскориация – 3 балла,
лихенификация – 2 балла,
сухость – 2 балла.
Итого: 13 баллов.
С. Оценка субъективных симптомов:
зуд – 8 баллов,
степень нарушения сна – 7 баллов.
Итого: 15 баллов.
Индекс SCORAD равен = 65/5 + 7х13/2+15 = 73,5 балла