Ревматоидные узелки

•безболезненные образования округлой формы размером 0,5-3 см,

•излюбленная локализация

-разгибательная поверхность в/трети предплечья,

-наружная поверхность проксимальных межфаланговых

ипястно-фаланговых суставов.

Лечение РА

•Терапия БПВП должна проводиться всем без исключения пациентам с РА и назначаться как можно раньше (в пределах 3-6 мес. от момента развития симптомов болезни) (А)

•Лечение ГК (низкие/средние дозы) рекомендуются в комбинации с БПВП в качестве компонента комбинированной терапии РА, для купирования обострения до развития эффекта БПВП (bridge-терапия) или в виде монотерапии при неэффективности (или невозможности) назначения БПВП и ГИБП; прием ГК сопровождается развитием побочных эффектов, требующих тщательного мониторинга (А). Применение ГК при РА должно быть ограничено строгими показаниями и осуществляться ревматологами.

•Для уменьшения болей в суставах применяют НПВП, которые оказывают хороший симптоматический (анальгетический) эффект, но не влияют на прогрессирование деструкции суставов, прогноз заболевания и могут вызывать тяжелые нежелательные реакции (НР) со стороны желудочно- кишечного тракта и кардиоваскулярной системы (А). Для снижения риска НР применение НПВП при РА должно быть максимально ограничено.

Лечение стандартными БПВП

•Метотрексат (МТ) – препарат «первой линии» лечения РА с доказанной эффективностью и безопасностью (A). У пациентов, впервые начавших лечение МТ, соотношение эффективности/безопасность/стоимость в пользу монотерапии МТ по сравнению с комбинированной терапией МТ и другими стандартными БПВП и монотерапией ГИБП (А).

•При наличии противопоказаний (или плохой переносимости) для назначения МТ, следует назначить лефлуномид, сульфасалазин (А).

•Перед назначением МТ следует оценить факторы риска нежелательных реакций (НР) (прием алкоголя), исследовать лабораторные параметры (АСТ, АЛТ, альбумин, общий анализ крови, креатинин, глюкоза, липиды, тест на беременность), маркеры вирусных инфекций ( ВИЧ, гепатит В/С) провести рентгенографическое исследование грудной клетки (C); следует проинформировать пациентов о достоинствах терапии и возможных НР (B).

•Лечение МТ следует начинать с дозы 10-15 мг/неделю с увеличением по 5 мг каждые 2-4 недели до 20-30 мг/неделя в зависимости от эффективности и переносимости (В).

•При недостаточной эффективности и переносимости (не тяжелые НР) перорального МТ, целесообразно назначение парентеральной (подкожной) формы препарата (B).

•На фоне лечения МТ обязателен прием не менее 5 мг фолиевой кислоты в неделю. (A).

•В начале лечения или при увеличении дозы МТ, определение АЛТ/АСТ, креатинина, общий анализ крови необходимо проводить каждые 1-1,5 месяца до достижения стабильной дозы МТ, затем – каждые 3 месяца; клиническую оценку НР и факторов риска следует проводить во время каждого визита пациентов (С). Лечение МТ следует прервать при повышении концентрации АЛТ/АСТ > 3 верхней границы нормы.

Применение генно-инженерных биологических препаратов ГИБП

•Ингибиторы ФНО-a (инфликсимаб - ИНФ, адалимумаб – АДА, этанерцепт

– ЭТЦ, цертолизумаба пегол – ЦТЗ, голимумаб – ГЛМ),

•Анти- В клеточный препарат – ритуксимаб (РТМ),

•Блокатор ко-стимуляции Т – лимфоцитов – абатацепт (АБЦ).

•Блокатор рецепторов интерлейкина 6 – тоцилизумаб (ТЦЗ) (А).

•Применение ГИБП рекомендуется при недостаточной эффективности (умеренная/высокая активность заболевания), монотерапии МТ или комбинированной терапии МТ и другими БПВП в адекватных дозах в течение ≥ 3-х месяцев. Препаратами выбора являются ингибиторы ФНО- a (уровень доказательности А-С).

•Для увеличения эффективности терапии и снижения иммуногенности ряда препаратов, ГИБП целесообразно сочетать с применением МТ (А).

•У пациентов с непереносимостью МТ возможно проведение монотерапии ингибиторами ФНО-a (АДА, ЭТЦ, ЦЗП), блокатором ИЛ-6Р (ТЦЗ) или комбинированной терапии ГИБП и другими стандартными БПВП (В).

Лечение стандартными БПВП

•В процессе лечения следует тщательно контролировать эффективность терапии (каждые 1-3 месяца), «подбирать» схему лечения в зависимости от активности заболевания (А); действие БПВП и ГИБП на

прогрессирование деструкции суставов следует оценивать каждые 6-12 месяцев при раннем РА (В) и каждые 12 месяцев при развернутом РА и принимать во внимание при выборе терапии, независимо от ее клинической эффективности (С).

Системная склеродермия (ССД)

•Системная склеродермия (прогрессирующий системный склероз, ССД, М34.0) – аутоиммунное заболевание соединительной ткани, основные клинические признаки которого обусловлены распространенными нарушениями микроциркуляции, фиброзом кожи и внутренних органов, приводящих к нарушению их функции, что определяет высокую инвалидизацию больных и общий плохой прогноз болезни. Первичная заболеваемость составляет 2,7 – 12 случаев на 1 млн. населения в год.

•Для развития ССД факторами риска являются охлаждение, вибрация, воздействие химических веществ (хлорвиниловые производные, кремниевая пыль, пары бензина и др.), инфекционные и аллергизирующие факторы, нервно-эндокринные сдвиги. Нейропсихические перенапряжения и стрессы – ведущий фактор, провоцирующий начало болезни или ее обострение. К группе «угрожаемых» лиц следует отнести людей со склонностью к вазоспастическим реакциям, с распространенной очаговой формой ССД и родственников больных с системными заболеваниями соединительной ткани, особенно при выявлении каких-либо клинических или лабораторных (часто серологических) сдвигов.

Клинические признаки, характерные для ССД

•Поражение кожи

•Ранний симптом - плотный отек кожи кистей (из-за отечности пальцев кисть плохо сжимается в кулак). При прогрессировании развивается индурация кожи (увеличение плотности и толщины и уменьшение эластичности), гипер - и диспигментация, затем атрофия.

•В мягких тканях появляются кальцинаты (которые могут вскрываться с выделением творожистой массы и образованием длительно незаживающих язв) и телангиэктазии («сосудистые звездочки» - сгруппированные в пучок расширенные капилляры и венулы). Количество телеангиэктазий увеличивается со временем, локализуются они на лице, руках, зоне декольте и др.

•Вокруг рта формируются радиальные складки - «кисет», заостряется кончик носа, лицо становится амимичным.

•Типичен акроостеолиз — резорбция концевых отделов дистальных фаланг кистей вследствие длительной ишемии; проявляется уменьшением объема мягких тканей кончиков пальцев, укорочением и деформацией пальцев. Из-за фиброза кожи и околосуставных тканей формируются склеродактилия и сгибательные контрактуры как мелких, так и крупных суставов. Существует корреляция распространенности кожных изменений с выраженностью висцеральных проявлений, скоростью прогрессирования заболевания и прогнозом.

Клинические формы болезни

•Диффузная форма генерализованное поражение кожи конечностей, лица и туловища в течение года; синдром Рейно появляется одновременно или после поражения кожи. Ранее развитие висцеральной патологии (интерстициального поражения легких, поражения ЖКТ, миокарда, почек). Значительная редукция капилляров ногтевого ложа с формированием васкулярных участков (по данным капилляроскопии ногтевого ложа). Выявление АТ к топоизомеразе-1 (Scl-70)..

•Лимитированная форма длительный период изолированного феномена Рейно. Поражение кожи ограничено областью лица и кистей/стоп. Позднее развитие легочной гипертензии, поражение ЖКТ, телеангиэктазии, кальциноз(CREST-синдром). Выявление антицентромерных АТ. Расширение капилляров ногтевого ложа без выраженных аваскулярных участков.

•Склеродермия без склеродермы (scleroderma sinescleroderma) отсутствует уплотнение кожи, наличие феномена Рейно, наличие признаков легочного фиброза, острой склеродермической почки, поражения сердца и ЖКТ, выявление антинуклеарных антител (Scl-70,ACA, нуклеолярных).

Клинические формы болезни

•Перекрестные формы (overlap-syndromes) - характерно сочетание клинических признаков ССД и одного или нескольких системных заболеваний соединительной ткани: полимиозита, ревматоидного артрита, системной красной волчанки, болезнь Шегрена.

•Ювенильная склеродермия - начало болезни до 16 лет. Поражение кожи нередко по типу очаговой или линейной (гемиформа) склеродермии. Склонность к образованию контрактур. Возможны аномалии развития конечностей. Умеренная висцеральная патология (выявляется главным образом при инструментальном исследовании).

•Пресклеродермия - к ней относят больных с изолированным феноменом Рейно в сочетании с капилляроскопическими изменениями или иммунологическими нарушениями, характерными для ССД.