Лечение острого илиофеморального венозного тромбоза

История лечения острых венозных тромбозов насчитывает не одну сотню лет. Однако современные методы лечения в отечественной хирургической практике появились лишь в 60-х - 70-х годах нашего столетия и тесно связаны с именами выдающихся хирургов - академиков А.Н.Бакулева, В.С.Савельева, профессоров Э.П.Думпе, Е.Г.Яблокова, А.И.Кириенко.

На современном этапе развития хирургии задачами лечения острого илиофеморального тромбоза являются:

1) попытка восстановления проходимости сосуда, «закупоренного» тромбом;

2) профилактика тромбоэмболии легочных артерий.

В конце 60-х - начале 70-х годах хирурги склонялись в пользу активного хирургического лечения острого илиофеморального флеботромбоза. Однако изучение отдаленных результатов этого лечения позволило установить, что, несмотря на многочисленные усилия хирургов, все попытки активного хирургического восстановления проходимости магистральных вен, как правило, заканчивались неудачей, поскольку развивался ретромбоз. В связи с этим в последние годы на первый план вышла задача профилактики тромбоэмболии легочных артерий.

Для ее реализации больному с острым илиофеморальным флеботромбозом в обязательном порядке должна быть проведена ретроградная илиокаваграфия. В случае установления эмболоопасного характера тромба больному показана так называемая парциальная окклюзия нижней полой вены. Парциальную окклюзию нижней полой вены можно произвести путем прямого хирургического вмешательства и разделения одного крупного просвета нижней полой вены на несколько мелких. Это может быть осуществлено путем прошивания ее несколькими швами или аппаратом УКБ или наложения на вену специальных клипсов. Однако наиболее оптимальным методом профилактики острой эмболии ветвей легочной артерии является имплантация кава-фильтра.

Имплантация кава-фильтра производится сразу же после ретроградной илиокаваграфии. Катетер для каваграфии меняется на специальный зонд-проводник с имплантированным в него кава-фильтром. При установлении этого проводника на уровне ниже почечных вен производится как бы выталкивание зонтика-фильтра, который затем впивается своими специально изготовленными краями в стенку вены и тем самым фиксируется в ее просвете. Таким образом, один большой просвет нижней полой вены разделяется на несколько мелких, и если даже какой-нибудь мелкий тромб проскочит мимо фильтра, ничего серьезного не случится - массивной тромбоэмболии легочной артерии не будет. Если оторвется флотирующий крупный тромб, он застрянет в области кава-фильтра. В этом случае разовьется тромбоз нижней полой вены со всеми вытекающими отсюда последствиями, но это все же лучше, чем массивная тромбоэмболия ветвей легочной артерии.

Консервативное лечение острых венозных тромбозов заключается в применении реологически активных веществ, антикоагулянтов, тромболитиков. При этом следует особо остановиться на двух моментах:

1. Применение активных фибринолитиков, таких как стрептаза, можно осуществлять только на фоне имплантированного кава-фильтра. В противном случае, фибринолитики могут лишь разрушить связь между тромбом и стенкой вены и способствовать развитию тромбоэмболии легочной артерии.

2. Необходимо помнить, что назначение гепарина требует особого контроля. Следует знать, что гепарин, введенный внутримышечно и внутривенно, действует в организме не более 4-х часов, а при подкожном введении – 8 часов. Таким образом, если мы назначаем больному гепарин внутривенно, то количество внутривенных введений должно быть не менее 6, иначе после очередной дозы гепарина пройдет более 4-х часов и организм в ответ на имевшую место гипокоауляцию ответит гиперкоагуляцией.

Гепарин можно назначать внутривенно капельно, растворяя его суточную дозу в необходимом количестве реополиглюкина, физраствора, и капать всю эту суточную дозу в течение суток. Подобное лечение можно проводить только в условиях палаты интенсивной терапии, где имеется гораздо больше возможностей для наблюдения за больным. Если гепарин вводить дробно, то его необходимо назначать в соответствии с вышесказанным - внутривенно или внутримышечно каждые четыре часа, подкожно - каждые восемь часов.

Следует помнить, что гепарин нельзя отменять резко, внезапно. Отмена должна осуществляться постепенно, причем не за счет уменьшения количества инъекций, а за счет уменьшения разовой дозы. За 2–3 дня до полной отмены гепарина необходимо назначать непрямые антикоагулянты, такие как неодикумарин, фенилин.

Осложнения острого илиофеморального

венозного тромбоза

Илиокавальный флеботромбоз,

тромбоз нижней полой вены

Распознать данное осложнение можно по следующим признакам. При распространении острого венозного тромбоза с подвздошной вены на нижнюю полую отток из контрлатеральной конечности первоначально уменьшается, а затем полностью блокируется. Таким образом, в начале развития данного осложнения у больного на контрлатеральной конечности можно отметить такие признаки, как усиление венозного рисунка, некоторую болезненность при пальпации икроножных мышц. При полном блоке венозного оттока из контрлатеральной конечности на ней развивается выраженный отек, такой же, как и на первоначально пораженной стороне.