Специальные инструментальные методы исследования

Для уточнения диагноза острого илиофеморального венозного тромбоза, так же как и для выявления острого венозного тромбоза других локализаций применяются следующие методы исследования: 1) ультразвуковая допплерография; 2) радиоиндикация с фибриногеном, меченным йодом 125; 3) прямая флебография.

1. Ультразвуковая допплерография.Метод ультразвуковой допплерографии очень широко применяется в сосудистой хирургии. Большее применение он находит для выявления патологического процесса в артериальной системе. В случаях острых венозных тромбозов точность ультразвуковой допплерографии не так высока, и судить о том, есть у больного венозный тромбоз или его нет только на основании данных ультразвуковой допплерографии, не представляется возможным. Однако этот метод вполне может быть использован как скрининг-тест в случаях, когда у больного еще нет выраженного отека конечности, но он входит в группу риска и у него вполне может быть тромбоэмболия легочных артерий. При малейшем подозрении на наличие острого венозного тромбоза необходимо применить более точные исследования.

2. Радиоиндикация с фибриногеном, меченным йодом 125. Метод основан на том, что радиофармацевтический препарат фибриноген, меченный радиоактивным йодом 125, вводится больному внутривенно. Через некоторое время фибриноген включается в активный процесс тромбообразования и оседает в том месте, где имеется активный очаг тромбоза. Спустя 6, 12, 24 часа (оптимальным считается 24 часа), больному производится сцинтиграфия, которая выявляет активный процесс тромбообразования на основании наличия повышенного счета над зоной интереса. Однако следует помнить, что возможно появление ложноположительных признаков острого венозного тромбоза. Известно, что фибриноген, меченный йодом 125, может активно накапливаться не только в зоне тромбообразования, но и в области воспалительных процессов.

3. Флебография. Самым достоверным методом диагностики острых венозных тромбозов является флебография. В случаях острых илиофеморальных венозных тромбозов наиболее точным методом является так называемая ретроградная илиокаваграфия. Суть метода заключается в следующем. Больному путем пункции подключичной вены в верхнюю полую вену проводится специальный катетер, который затем через правое предсердие вводится в нижнюю полую вену и устанавливается в ней. После этого в ретроградном направлении (отсюда термин – «ретроградная») под давлением вводится контрастный раствор, который заполняет нижнюю полую и подвздошную вены ( отсюда термин – «илиокаваграфия»).

Этот метод исследования позволяет установить проксимальную границу тромба, его распространенность и решить вопрос - носит ли тромбоз так называемый эмбологенный характер. Эмбологенным называется тромб, который не фиксирован к стенке вены. Его еще называют «флотирующим» тромбом. Именно такой характер тромба опасен в плане развития тромбоэмболии легочных артерий.

Дифференциальная диагностика острых илиофеморальных венозных тромбозов

Дифференциальную диагностику острого илиофеморального венозного тромбоза, в первую очередь, следует проводить с острой артериальной непроходимостью, с синдромом позиционного сдавления и анаэробной гангреной конечностей.

В отличие от острой артериальной непроходимости при острых венозных тромбозах пораженная конечность теплая на ощупь. В отдельных случаях имеется даже повышение кожной температуры в связи с венозным застоем. Кроме того, при острых венозных тромбозах не исчезает пульсация магистральных артерий конечностей, за исключением случаев острой венозной гангрены, а также тех случаев, когда острый венозный тромбоз развивается на фоне хронической атеросклеротической окклюзии магистральных сосудов пораженной конечности.

При острых венозных тромбозах отсутствуют признаки острой ишемии конечности, такие как отсутствие активных движений в суставах пораженной конечности, отсутствие поверхностной и глубокой чувствительности, похолодание конечности.

Весьма легко спутать острый венозный илиофеморальный тромбоз с так называемым синдромом позиционного сдавления. Данный синдром может развиться в тех случаях, когда больные вынуждены длительно находиться в неподвижном состоянии вследствие внезапной потери сознания на почве инсульта или же в период запоя у хронических алкоголиков. При этом нижняя конечность может длительно находиться в неправильном положении и сдавливаться телом больного. В этих случаях больные не могут четко изложить анамнез заболевания. Во время их осмотра исследующему врачу предстает картина, при которой имеется выраженный отек конечности и признаки острой дыхательной, сердечной и почечной недостаточности. Подобную картину очень легко принять за острый илиофеморальный венозный тромбоз с массивной тромбоэмболией легочных артерий.

Для синдрома позиционного сдавления, в отличие от илиофеморального тромбоза, характерно наличие в крови больного высоких цифр креатинина, мочевины, особенно креатинфосфокиназы. Кроме того, в пользу синдрома позиционного сдавления свидетельствует олигурия, вплоть до анурии. Если же моча все-таки есть, то она, как правило, темно-вишневого цвета, что свидетельствует о миоглобинурическом нефрозе, характерном осложнении синдрома позиционного сдавления.

Анаэробная гангрена конечностей - крайне тяжелое заболевание и нередко клиническая картина ее весьма сходна с острым венозным тромбозом пораженной конечности. Тем не менее, для анаэробной гангрены характерно наличие входных ворот для инфекции и специфического для этого заболевания вида пораженной конечности, на которой видны участки отслойки эпидермиса с формированием пузырей, что обычно бывает при тяжелой влажной гангрене конечности. Характерным признаком анаэробной гангрены является крепитация, возникающая при пальпации конечности. Кроме того, при анаэробной гангрене отмечаются резчайшая интоксикация и быстрое прогрессирование отека, который быстро захватывает голень, затем бедро, может перейти на пах, переднюю брюшную стенку, вплоть до подключичной области.

Лимфостаз конечности, или так называемая слоновость, является хроническим заболеванием. Слоновость развивается у больных с хронической лимфо-венозной недостаточностью. У этих больных в анамнезе имеются указания на многократные рожистые воспаления, на варикозную болезнь с трофическими расстройствами, посттромбофлебитическую болезнь с безуспешным лечением. Все это может привести к хронической лимфо-венозной недостаточности и лимфостазу. Отек при лимфостазе, в отличие от венозного тромбоза, не напряженный, рыхлый. При пальпации на конечности долго остаются вмятины от пальпирующих пальцев.

Отеки конечностей при недостаточности кровообращения имеют симметричный характер. Они появляются и исчезают соответственно с ухудшением или с улучшением сердечной деятельности.