Лекция 21

ОСТРЫЕ ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЗЫ

ОСТРЫЙ ИЛИОФЕМОРАЛЬНЫЙ ВЕНОЗНЫЙ

ТРОМБОЗ

Актуальность проблемы острых венозных тромбозов заключается в том, что врач любой специальности, будь то хирург, травматолог, терапевт, невропатолог, в своей практике обязательно сталкивается со случаями острых венозных тромбозов. Любая ошибка, связанная с диагностикой или лечением этого патологического процесса, может стоить больному жизни. Тем не менее, клиническая практика показывает, что врачи плохо знают вопросы клиники, диагностики и лечения острых венозных тромбозов.

Следует подчеркнуть, что своевременная диагностика этого патологического процесса, его профилактика и лечение абсолютно невозможны без знания этиологии и патогенеза острых тромбозов.

Этиология и патогенез острых венозных тромбозов

До настоящего времени в этиопатогенезе острого тромбоза господствует так называемая «триада» Вирхова, состоящая из следующих трех факторов:

1) повреждение сосудистой стенки;

2) повышенная способность крови к тромбообразованию;

3) замедление тока крови.

На современном этапе развития хирургии каждый из перечисленных факторов получил более конкретное толкование. Однако суть причин острых венозных тромбозов остается прежней.

1. Повреждение сосудистой стенки способствует внутрисосудистому тромбообразованию. Известны довольно тонкие биофизические и биохимические механизмы, способствующие адгезии тромбоцитов к интиме, что является начальным этапом образования тромба. При повреждении внутренней оболочки сосуда, в норме электроотрицательной по отношению к наружной оболочке, заряд ее меняется на положительный. Вследствие этого тромбоциты, несущие на своей поверхности отрицательный заряд, оседают на пораженном участке интимы. Значительную роль при этом играет также нарушение биохимических процессов в сосудистой стенке, синтезирующей, утилизирующей и продуцирующей в кровь ряд активных в отношении тромбообразования факторов, таких как гепарин, активатор плазминогена и др. При повреждении внутренней оболочки сосуда динамическое равновесие нарушается в сторону снижения ее фибринолитических и антикоагулянтных свойств.

2 .Повышенная способность крови к тромбообразованию.

Гиперкоагуляция характеризуется значительными изменениями в системе гемостаза. Прямое отношение к процессу возникновения венозного тромба имеют не только факторы коагуляции (протромбин, фибриноген), но и факторы фибринолиза (плазминоген, плазмин, активатор плазминогена, антиплазмин) и функциональные свойства тромбоцитов и эритроцитов (адгезия и агрегация). Для венозных тромбозов характерно так называемое тромботическое состояние крови, которое заключается в гиперкоагуляции, торможении фибринолиза и усилении адгезивно-агрегационной способности форменных элементов крови. Указанные патологические изменения в системе гемостаза не обязательно ведут к развитию тромбоза. Это необходимо отметить особо, т. к. противоположной точки зрения все еще придерживается большинство врачей.

3. Нарушения гемодинамики. В нарушении гемодинамики важную роль играет длительная гиподинамия, сопровождающаяся выключением из активной деятельности икроножных мышц, так называемой мышечно-венозной помпы. В ряде случаев у больных с острым илиофеморальным венозным тромбозом на аутопсии в просвете левой общей подвздошной вены, а иногда и в просвете нижней полой вены, находили так называемые «врожденные перегородки», которые значительно изменяли внутрисосудистую гемодинамику. Точно такие же перегородки могут возникать и вследствие компрессионного действия левой общей подвздошной артерии. В этом случае можно говорить о так называемых «приобретенных внутрисосудистых перегородках».

Говоря об этиопатогенезе острых венозных тромбозов, следует особо остановиться на заболеваниях, которые наиболее часто служат причинами их возникновения. Рассмотрим эти заболевания с точки зрения вышеуказанной «триады» Вирхова:

1) Заболевания, вынуждающие больных длительно находиться в постели. Это могут быть инсульты, инфаркты, различные травмы и т. д. При этом выключается мышечно-венозная помпа и происходит застой крови в венах нижних конечностей, что, безусловно, способствует тромбообразованию.

2) Травмы, особенно переломы костей конечностей, таза, при которых нередко имеет место травма сосуда или сдавление его гематомой. Важным моментом для образования острого венозного тромбоза при травме является гипокинезия, поскольку в этом случае больной длительное время находится на постельном режиме.

По данным многих зарубежных, а также отечественных авторов, перелом шейки бедра почти в 80% случаев сопровождается развитием острых венозных тромбозов. Однако не все они проявляются клинически. Тем не менее, специальные методы исследования, такие как радионуклидная диагностика и ангиография позволяют их выявить.

3) Опухоли, особенно злокачественные, расположенные в области малого таза, нередко способствуют развитию острого венозного тромбоза. Многими работами доказано, что у больных со злокачественными новообразованиями отмечается гиперкоагуляция.

Больные со злокачественными опухолями чаще мало подвижны. Это больные, которые длительное время лежат в постели, что, соответственно, способствует застою крови в венах нижних конечностей. К тому же может иметь место сдавление сосудистой стенки или самой опухолью, или же ее метастазами.

4) Воспалительные гинекологические заболевания. Воспаление гениталий может осложниться тромбофлебитом маточных вен и затем распространением процесса по системе внутренней подвздошной вены на общую подвздошную вену.

5) Послеоперационные тромбозы. Чаще острые венозные тромбозы наблюдаются после гинекологических и урологических операций, т. е. операций на органах малого таза. Нередко они отмечаются и после операций по поводу периаппендикулярного абсцесса. В последнем случае имеет место сдавление абсцессом правой подвздошной вены. Кроме того, после операции у больных развиваются гипокинезия, поскольку больной достаточно длительно лежит в постели, и гиперкоагуляция, как ответ на хирургическую агрессию.

Нередко острые венозные тромбозы отмечаются после операций по поводу бедренной и паховой грыжи. В последнее время появляются сообщения об острых венозных тромбозах после эндоскопических вмешательств.