Этиология и патогенез основного заболевания.

ПОДАГРА

Подагра - это хроническое заболевание, связанное с нарушением мочекислого и пуринового обмена, повышенным содержанием в крови мочевой кислоты (гиперурикемия) и отложением в тканях опорно-двигательного аппарата и внутренних органов уратов (кристаллов натриевой соли мочевой кислоты), протекающее с рецидивирующими приступами острого артрита и образованием подагрических узлов (тофусов).

По данным эпидемиологических исследований, в среднем 0,01-0,37% взрослого населения страдают подагрой. Болеют преимущественно мужчины (20:1), составляя 80-90% заболевших, пик заболеваемости у них приходится на 30-45 лет.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ У взрослых мужчин верхняя граница концентрации мочевой кислоты (МК) в крови составляет 0,42 ммоль/л (7 мг%), у женщин - 0,36 мкмоль/л (6 мг%). Источником образования МК в организме являются пуриновые соединения, которые поступают с пищей; кроме того, она образуется в процессе обмена нуклеотидов. МК является конечным продуктом пуринового обмена у человека. Значительная часть пуриновых нуклеотидов идет на построение нуклеиновых кислот, а некоторое количество из них превращается в простые пурины (гуанин, ксантин), которые под влиянием фермента ксантиноксидазы превращаются в МК. Выделяется МК преимущественно почками. Причины повышенного биосинтеза пуринов:

I. Первичная гиперпродукция связана с дефектами ферментативной системы синтеза МК, в частности с дефицитом гипоксантингуанин- фосфорибозилтрансферазы (ГГФТ), обеспечивающей обратный синтез гуаниловой кислоты из пуринов, минуя ксантиноксидазный путь превращения их в МК.

2. Вторичная гиперпродукция обусловлена повышенным распадом клеток при хроническом гемолизе, гемобластозах (в том числе лимфопролиферативных заболеваниях и парапротеинемиях, эритремии и вторичных эритроцитозах), проведении противоопухолевой терапии («синдром лизиса опухолей»).

К факторам, способствующим развитию подагры, следует отнести частое употребление пищи, богатой пуринами. Наибольшее опасение вызывает избыточный прием мясных субпродуктов (печени, почек, семенников, мозгов), а также дичи, крепких мясных бульонов и некоторых сортов рыб (сардин, анчоусов). Менее высок риск развития заболевания при употреблении в пищу (в умеренных количествах) нежирных сортов мяса, курицы, морепродуктов (мидий, креветок), бобовых, грибов. И наконец, овощи, фрукты, молоко, сыр, яйца больным подагрой можно употреблять без ограничения.

Выделяют также следующие состояния и заболевания, приводящие к гиперпродукции уратов: тяжелые формы псориаза, ожирение, гиперпаратиреоз, болезнь Гоше и др. Причины замедления выведения МК почками:

1. Ведущей причиной снижения почечного клиренса МК является хроническая почечная недостаточность.

2. Длительный прием некоторых медикаментов (тиазидовых диуретиков, циклоспорина, низких доз салицилатов, никотиновой кислоты и др.) приводит к подавлению секреции либо повышению реабсорбции МК.

3. Доказана роль злоупотребления алкоголем как фактора риска возникновения и обострения подагры. Считают, что алкоголь, способствует задержке МК почками вследствие кетонемии и лактемии.

4. К развитию подагры может привести и свинцовая интоксикация. Поражение почек свинцом связано с накоплением этого элемента в канальцевом эпителии. В дальнейшем развиваются нарушения в виде аминоацидурии, глюкозурии и т.п., в результате чего происходит снижение секреции МК клубочками.

К иным состояниям, приводящим к снижению экскреции уратов, можно отнести диабетический кетоацидоз, гиперпродукцию молочной кислоты, гипотиреоз, синдром Дауна и др.

В патогенезе подагры выделяют три основные фазы:

1. Гиперурикемия и накопление уратов в организме.

2. Отложение уратов в тканях.

3. Острое подагрическое воспаление.

Нарушение обмена МК является основным механизмом в патогенезе подагры. В ответ на увеличение содержание уратов в организме возникают приспособительные реакции, направленные на снижение уровня МК в крови, - усиление экскреции МК почками и отложение уратов в тканях (тофусы). При гиперурикемии повышается концентрация МК в синовиальной жидкости, происходят ее кристаллизация и проникновение в хрящ и синовиальную оболочку, где МК откладывается в виде игольчатых кристаллов мочекислого натрия. Вследствие изменения концентрации МК в крови или синовиальной жидкости, травмы, повышения температуры и других факторов микротофусы разрушаются, и кристаллы выходят в суставную полость. Через дефекты хряща МК проникает до субхондральной зоны кости, где, образуя тофусы, обусловливает деструкцию костной ткани, определяемую рентгенологически в форме округлых дефектов (симптом «пробойника»).

Взаимодействие кристаллов уратов с различными клетками сустава приводит к синтезу широкого спектра провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а), хемокинов, супероксидных кислородных радикалов, протеиназ. Кроме того, иммуноглобулины и компоненты комплимента обволакивают ураты, стимулируя фагоцитарную активность нейтрофилов. Кристаллы повреждают нейтрофилы, а выделяющиеся в синовиальную полость лизосомные ферменты запускают воспаление. В синовиальной оболочке возникает синовит с гиперемией, пролиферацией синовиоцитов и лимфоидной инфильтрацией. Кристаллы МК способны также откладываться в интерстиции почек.