Інструкція до проведення практичного заняття №012

Тема: Патогенні коки. Збудники кишкових бактерій. Умовно-патогенні бактерії

Оснащення:	- Термостат, мікроскоп; - Діагностичні сироватки, діагностикуми; - Бактеріологічна петля, спиртівка, сірники, спирт; - Поживні середовища; - Культури стафілококу, кишкової палички; - Лабораторний посуд, скельця, піпетки, пінцет, вата, олівець по склу; - Дезрозчини, 0,9% фізрозчину (NaCl); - Диски з антибіотиками; - Мило, рушник.
Конкретні цілі:
Знати:	Загальну характеристику патогенних коків, родини кишкових бактерій. Короткі дані про умовно-патогенні бактерії. Особливості взяття матеріалу для дослідження. Методи лабораторної діагностики кокових інфекцій, кишкових інфекцій. Препарати для специфічної терапії та профілактики кокових, кишкових інфекцій.
Вміти:	- Проводити взяття матеріалу для дослідження; - Оформляти супровідну документацію; - Транспортувати матеріал для лабораторії; - Дотримання заходів безпеки, протиепідемічного режиму, чинних наказів МОЗ України щодо профілактики гнійно-запальних процесів, спричинених умовно-патогенними мікроорганізмами.
Практичні навички:	1. Взяти патологічний матеріал для дослідження. 2. Оформлення супровідної документації. 3. Первинне висівання матеріалу на поживні середовища. 4. Аналіз антибіотикограми. 5. Вибір препаратів для специфічного лікування і профілактики. 6. Дотримання вимог охорони праці, техніки безпеки, протиепідемічного режиму, чинних наказів МОЗ України під час роботи з патогенним матеріалом, електроапаратурою, дезінфекційними засобами.

Хід заняття:

1. Запишіть у щоденник Інструкцію «Правила забору і доставки матеріалу до бакте-ріологічної лабораторії при хворобах, спричинених патогенними коками».

Увесь біоматеріал доставляється до лабораторії з направленням, у якому слід чітко вказати:

- назву ЛПЗ

- відділення

- № палати

- назву і мету дослідження

- П.І.Б. пацієнта

- дату і час забору матеріалу

- прізвище медсестри, яка проводила забір і посів матеріалу.

Будь-який матеріал для бактеріологічного дослідження необхідно збирати в стерильний посуд, додержуючись правил асептики і до початку лікування антибактеріальними препаратами (посуд готується лабораторією). Зібраний матеріал повинен бути доставлений до лабораторії не пізніше 1-2 годин після взяття. У виняткових випадках може зберігатися при кімнатній температурі (кров на стерильність) і в холодильнику при +4⁰С до 2-4 годин – весь інший матеріал. Транспортування повинне здійснюватися у ємностях з дотриманням правил протиепідемічної безпеки.

сечу для бактеріологічного дослідження беруть за допомогою стерильного катетеру після обмивання зовнішніх статевих органів. Першу порцію сечі виливають, середню збирають у стерильний посуд. При неможливості застосування катетеру допускається взяття сечі для дослідження після туалету безпосередньо у посуд (середня порція сечі).

Посів сечі проводиться зразу же після взяття.

кал збирають у стерильні половинки чашки Петрі, які поміщають на дно горщика або судна. Краще проводити збирання після самостійного акту дефекації, при неможливості за допомогою ректальної петлі. 3-5 г калу поміщають у стерильний посуд і доставляють до лабораторії (дослідження на дизбіоз, найпростіші). Для посіву на поживні середовища готують емульсію калу у ізотонічному розчині, для чого приблизно 1 г калу переносять у стерильні скляні банки і емульгують 9 мл розчину, залишають на 15-20 хв. для зсідання, а потім проводять посів петлею на середовища ЖСА. При взятті матеріалу петлею на чашки з середовищами проводять посів безпосередньо петлею, яку після посіву вміщують у середовище накопичення. Посіви ставлять у термостат до наступної доби і потім доставляють до лабораторії.

Посуд для посівів дезінфікують кип’ятінням у 2% розчині гідрокарбонату натрію, стерилізують у лабораторії сухим жаром при 180⁰С протягом 45 хвилин.

блювотні маси (промивні води шлунку) збирають у половинку стерильної чашки Петрі, яку ставлять на дно миски або іншого посуду для збирання блювотних мас. Посіви проводять з чашки Петрі на щільні і рідкі (сольовий бульйон) поживні середовища, як при дослідженні калу.

дуоденальний вміст збирають у стерильні пробірки і негайно доставляють до лабораторії.

харькотиння збирають у стерильні скляні банки чи чашки Петрі вранці натще, або його добову кількість. Перед взяттям матеріалу необхідно почистити зуби, прополоскати рота. Після збору негайно доставляється до лабораторії.

слиз із зіву (носу) збирають ватним тампоном, вмонтованим у пробірку при наявності гнійних нальотів з ураженої ділянки. Матеріал збирають натще і доставляють до лабораторії (при дослідженні на мікрофлору і чутливість до антибіотиків).

матеріал з рани беруть стерильним ватним тампоном, вмонтованим у пробірку, після взяття матеріалу посіви негайно доставляються до лабораторії.

ліквор збирають у стерильні пробірки і доставляють до лабораторії. При взятті матеріалу у час, коли лабораторія не працює, проводять посів його на середовища сироватковий або кров’яний агар.

Спинномозкову рідину відбирають у хворого одразу після прибуття хворого у стаціонар з дотриманням усіх правил асептики (маніпуляцію виконує лікар). Хворому пропонують лягти на бік, зігнути ноги в колінах і привести їх до живота, голову нахилити до грудей. Шкіру у місці пункції протирають спиртом, знеболюють місце проколу і проводять прокол спинномозкового каналу між ІІІ і ІV або між IV і V поперековими хребцями довгою (9-12 см) голкою Біра з мандреном. Відчувши «провал», обережно виймають мандрен і підставляють під канюлю голки суху чисту пробірку, в яку збирають 1 см³ спинномозкової рідини для проведення ІІ загального клінічного дослідження. Другу порцію (2-4 см³) для бактеріологічного дослідження збирають у стерильну центрифужну або аглютинаційну пробірку. Потім видаляють голку, шкіру на місці проколу обробляють антисептиками і накладають асептичну пов’язку. Після пункції протягом доби хворий повинен суворо дотримуватися постільного режиму.

УВАГА! Менінгококи надто чутливі до коливань температури. Взятий на аналіз матеріал відразу висівають на тепле поживне середовище або укутують у вату, вміщують у термос чи бікс і обкладають грілками з водою, підігрітою до 37-40⁰С.

кров відбирають на дослідження при сепсисі. Сепсис можуть спричинити будь-які гноєтворні коки й інші мікроорганізми, а в ослабленому організмі й умовно-патогенні у разі їх проникнення у кров. Культура бактерій, виділена із крові, називається гемокультурою. Кров на гемокультуру відбирають з перших днів захворювання стерильним шприцом від 5-20 см³ (залежно від строків захворювання і вираженості клінічних симптомів). Кров на стерильність (гемокультуру) забирають 2 чоловіки, один з яких, дотримуючись правил асептики, бере 5-10 мл крові з ліктьової вени, другий запалює спиртівку, відкриває ватну пробку флакону. Кров зі шприца засівається у середовище (цукровий бульйон – для виявлення стафілококу, стрептококу, напіврідкий сироватковий – для менінгококу) по стінці, протилежній тій, на якій знаходиться косячок поживного середовища у співвідношенні 1:10, наприклад, 5 мл крові на 45 мл середовища. Посів проводиться над полум’ям спиртівки у боксі. після посіву флакон закривають ватною пробкою, накривається паперовим ковпачком, обв’язують резинкою.

2. Демонстрація росту патогенних коків на поживних середовищах.

3. Демонстрація визначення чутливості до антибіотиків методом паперових дисків.

4. Вивчіть і запишіть у щоденник: Алгоритм: «Взяття слизу із зіву і носу тампоном».

АЛГОРИТМ: «Взяття патологічного матеріалу ватним тампоном із зіву і носу»

- поставте у штатив 2 пробірки з сухими стерильними тампонами;

- зазначте на пробірці одного тампона номер аналізу і літеру «З» (зів), на пробірці іншого тампона – номер аналізу і літеру «Н» (ніс);

- запропонуйте пацієнту сісти проти джерела світла і широко відкрити рот;

- притисніть шпателем корінь язика;

- огляньте уважно порожнину рота, звернуть увагу на наявність чи відсутність плівок, нальотів на мигдаликах, язичку, дужках піднебіння;

- візьміть тампоном із пробірки «З» матеріал обертальними рухами (у разі відсутності ураження) з мигдаликів, дужок піднебіння, язичка і задньої стінки глотки;

- візьміть тампоном з пробірки «З» матеріал (за наявності плівок, нальотів) на межі ураженої і здорової тканини, злегка натискуючи тампоном на плівку чи наліт;

УВАГА! Не можна торкатися тампоном язика, слизової оболонки щік і зубів!

- опустіть тампон у пробірку «З»;

- уведіть тампон із пробірки «Н» в один носовий хід до упору і зробіть напівобертальний рух тампоном, потім введіть цей самий тампон в інший носовий хід і проведіть взяття матеріалу таким самим способом.

УВАГА! Не можна торкатися тампоном до зовнішньої поверхні крил носа!

- опустить тампон у пробірку «Н»;

УВАГА! Тампони мають бути доставлені до лабораторії не пізніше 3 годин після взяття матеріалу!

5. Візьміть слиз із зіву і носу тампоном, проведіть посів на цукровий бульйон та ЖСА, поставте в термостат.

6. Запишіть у щоденник Інструкцію «Правила забору матеріалу і доставка матеріалу до бактеріологічної лабораторії при кишкових захворюваннях».

КАЛ збирають у стерильні половинки чашки Петрі, які поміщають на дно горщика або судна. Краще проводити збирання після самостійного акту дефекації, при неможливості за допомогою ректальної петлі. 3-5 г калу поміщають у стерильний посуд і доставляють до лабораторії (дослідження на дизбіоз, найпростіші). Для посіву на поживні середовища готують емульсію калу у ізотонічному розчині, для чого приблизно 1 г калу переносять у стерильні скляні банки і емульгують з 9 мл розчину NaСl, залишають на 15-20 хв. для зсідання, а потім проводять посів петлею на середовище Ендо, Плоскирєва, Левіна, а також у магнієве (середовище накопичення для сальмонел, чи селенітове - для шигел - у 5 мл середовища засівають 1 г нативного калу). При взятті матеріалу петлею, яку після посіву вміщують у середовище накопичення. Посіви ставлять у термостат до наступної доби і потім доставляють до лабораторії. Посуд для посівів дезінфікують кип'яченим у 2% розчині гідрокарбонату натрію, стерилізують у лабораторії сухим жаром при 180°С протягом 45 хвилин.

БЛЮВОТНІ МАСИ (промивні води шлунку) збирають у половинну стерильної чашки Петрі, яку ставлять на дно миски або іншого посуду для збирання блювотних мас. Посіви проводять з чашки на щільні і рідкі поживні середовища, як при дослідженні калу.

дуоденальний вміст збирають у стерильні пробірки і негайно доставляють до лабораторії.

АЛГОРИТМ: «Взяття фекалій ректальним тампоном».

- надягніть гумові рукавички;

- покладіть фантом на лівий бік (пацієнту пропонують лягти на лівий бік і зігнути ноги в колінах);

- візьміть ректальний тампон (без пробірки) у праву руку;

- візьміть у праву руку флакон зі стерильним ізотонічним розчином натрію хлориду, зніміть з нього пробку мізинцем правої руки;

- опустіть ректальний тампон у флакон з ізотонічним розчином натрію хлориду;

- видаліть ректальний тампон з флакона, віджимаючи його обидві стінки флакона;

- закрийте флакон пробкою (тампон тримайте правою рукою);

УВАГА! Не можна відбирати матеріал сухим тампоном. Не можна вводити тампон силою. За наявності набряку слизової оболонки прямої кишки і виразок це призведе до додаткового травмування і спричинить біль у пацієнта.

- розведіть сідниці пацієнта великим і вказівним пальцями лівої руки;

- уведіть тампон у пряму кишку на 3-5 см у напрямку пупка, поверніть його паралельно до хребта і введіть ще на 5-7 см;

УВАГА! У дорослих тампон вводять на глибину 8-10 см, у дітей - на 3-5 см.

- виведіть тампон із прямої кишки, опустіть його у стерильну пробірку (з якої був взятий), підпишіть на пробірці номер аналізу;

- поставте тампон у штатив, вимийте руки;

- заповніть направлення.

7. Демонстрація росту кишкових бактерій на ДДС.

8. Проведіть посів калу на поживні середовища Ендо, Плоскирєва, ЕМС, поставте в термостат.

9. Демонстрація реакції Відаля і РНГА.

КРОВ - на серологічне дослідження (реакцію Відаля для діагностики черевного тифу і паротитів А і В, РНГА для діагностики дизентерії і сальмонельозів) забирають натще з ліктьової вени у кількості 4-5 мл у суху стерильну пробірку, на яку наклеюють етикетку, яка містить:

- відділення;

- назву дослідження;

- П.І.Б. хворого;

- дату взяття матеріалу.

10. Визначте чутливість культури кишкової палички до антибіотиків, проведіть облік у запропонованому досліді, зробіть аналіз запропонованих антибіотикограм.

11. Ознайомтесь з препаратами для лікування і профілактики хвороб, спричинених патогенними коками, патогенними ентеробактеріями.

Для лікування стафілококових інфекцій використовують пеніциліни – амоксицилін, ампіокс; цефалоспорини – цефазолін; антибіотики резерву – ванкоміцин, карболенеми (імеленем, меропенем).

При тяжких і хронічних формах стафілококових інфекцій застосовують специфічну імунотерапію: автовакцину, анатоксин, антистафілококовий імуноглобулін (людський), стафілококову плазму, фаг.

Для специфічної профілактики використовують бактеріофаг стафілококовий рідкий для оброблення свіжих інфікованих ран, який також вводять перорально, ректально, через дренаж. Також використовують стафілококовий анатоксин.

Для лікування стрептококових інфекцій використовують бета-лактамні антибіотики (пеніциліни, цефалоспорини, карболенами); кларитроміцин, флуритроміцин); аміноглікозиди (стрептоміцин, канаміцин, гентаміцин, сизоміцин, тобраміцин, амікацин та інші).

Для профілактики ревматизму використовують біциліни. При тяжких формах хвороби вводять антитоксичну сироватку.

Для профілактики і лікування останнім часом використовують стрептококовий бактеріофаг.

Лікування менінгококової інфекції проводять антибіотиками, більш ефективним є бензилпеніциліну і його напівсинтетичні аналоги (амоксиклав, ампіцилін, оксоцилін), цефуроксим, левоміцетин, рифампіцин.

Специфічна профілактика проводиться вакциною, поствакцинальний імунітет триває 3 роки.

Лікування гонококової інфекції. Серед етіотропних препаратів використовують антибіотики: пеніциліни (амоксицилін, бензилпеніциліну натрієву сіль, біциліни, ампіокс), тетрацикліни, макроліди (еритроміцин, олететрин), аміноглікозиди (мономіцин, канаміцин), цефазолін, сульфаніламідние препарати, імуномодулятори (пірогенал, метилурацил, левамізол, продигіозан).

Для лікування хронічної гонореї призначають гонококову вакцину як допоміжний метод лікування у комбінації з іншими видами терапії.

Специфічна профілактика відсутня.

Для лікування дизентерії використовують препарати нітрофуранового ряду, оксихінолони, норфлоксацин, ампіцилін, а також препарати бактеріофагів.

Для корекції нормальної мікрофлори призначають еубіотики (біфі-форм, колі-бактерін, біфідумбактерін, біфікол, лактобактерін).

Для лікування черевного тифу використовують антибіотики: левоміцетин, ампіцилін, гентаміцин, бактрим, фторхінолони.

Для лікування ешерихіозів використовують колі-протейний фаг, антибіотики: ампіцилін, норфлоксацин, цефтріаксон.

Для відновлення нормальної мікрофлори кишечника призначають еубіотики: колібактерін, біфідумбактерін, біфікол, лактобактерін, бактисубтил, біоспорим, ліофілізовану культуру ацидофільних бактерій. Ці препарати можна використовувати як у вигляді пігулок, порошків, так і у складі молочнокислих харчових продуктів (йогурти, біокефір та інше).

12. Проведіть дезінфекцію робочого місця, рук.

13. Оформіть щоденник, зробіть висновки.

Література до практики:

Ситник І.О., Климнюк С.І., «Мікробіологія, вірусологія, імунологія», стор. 257 – 262, 276 – 279.