Объективное обследование ребёнка по органам и системам кожа

Кожа – покровная система органов. Одной из основных функций кожи является защитная (механическая, бактериологическая, защита от метеорологических факторов, противолучевая защита). К функциональным особенностям кожи также относятся: дыхательная, секреторная, выделительная, всасывательная, терморегуляторная.

Анатомо-физиологические особенности кожи у ребёнка по своим морфологическим и физиологическим особенностям отличаются значительным своеобразием: на единицу веса у ребёнка приходится в 3 раза больше кожи, чем у взрослого. Ребёнок через кожу теряет много тепла, в коже ребёнка в 1,5 раза больше сосудов, чем у взрослых.

Сухость кожи связана с плохой секреторной функцией.

С возрастом ребёнка структура кожи изменяется:

- уменьшается содержание внеклеточной жидкости кожи;

- образуются кожные складки и морщины, что связано с мышечной активностью;

- уменьшается содержание стеарина, что ведёт к изменению эластичности;

- изменяется цвет кожи;

- утолщается роговой слой;

- накапливается пигмент и в волосах (дети меняют цвет волос);

- развиваются потовые, сальные железы;

- появляется оволосение (производные кожи)

Под кожей у детей есть «кислотная мантия», которая очень чувствительна к щелочам, т.е. мылу, что приводит к раздражению кожи, мацерации, трещинам. Для детей раннего возраста необходимо использовать малощелочное мыло (детское).

У детей выделяют три типа кожных покровов:

1) себорейное предрасположение кожи, для которого характерны сухость и склонность к шелушению;

2) экссудативное , при котором кожа сочная, влажная, напряжённая (за счёт большого объёма внеклеточной жидкости);

3) ангионевротическое, при котором наблюдается высокая раздражимость рецепторного аппарата (гусиная кожа, расчёсы, зуд).

Большинство соматических заболеваний имеет «кожный паспорт».

1. Осмотр: окраска кожи и видимых слизистых, расширение вен, венозных капилляров (симптом Филатова, Франка, голова медузы), наличие сыпи, кровоизлияния, рубцы, пигментированные и депигментированные, участки шелушения, молочные корки на щеках, гнейс на волосистой части головы, расчёсы, потница, опрелость и т.д., рост ногтей и волос.

2. Пальпация: влажность, сухость, температура, эластичность, состояние кровеносных сосудов (симптом «щипка», «жгута», «молоточка»), дермографизм.

Основные нарушения со стороны кожи

Диффузная бледность наружных кожных покровов указывает на низкое содержание гемоглобина и эритроцитов в периферийной крови, либо на недостаточность кровенаполнения периферических сосудов. При истинной анемии нарушается кровообращение и питание кожи. При псевдоанемии имеется конституциональная склонность и глубокое расположение сосудов.

Отличительным признаком между ними является цвет слизистых оболочек (при псевдоанемии они бледнорозовые), либо розовые щёки на морозе (при псевдоанемии щёки не морозе не розовеют). Бледность кожи наблюдается при заболеваниях почек, артериальной гипертензии, при лейкозе, при спазме периферических сосудов под влиянием психических и других моментов (временно), при низком кровяном давлении и т.д.

Цианоз кожи наблюдается при расстройствах со стороны органов дыхания или сердечно-сосудистой системы.

При тотальном (общем, генерализованном) цианозе кожа всего туловища приобретает синюшный цвет и часто наблюдается при врождённых пороках сердца, при транспозиции сосудов, при отравлении нитратами.

Ограниченный (региональный) цианоз характеризуется цианозом вокруг губ (периоральный), вокруг глаз (периорбитальный), кончиков пальцев рук, ног, носа, губ, мочек ушей (акроцианоз), носогубного треугольника.

Желтушное окрашивание кожи - при нарушении функции печени, гемолитической анемии, разных форм желтухи, при гипербилирубинемии. У детей нередко отмечаются алиментарные (каротиновые) желтухи при излишнем употреблении моркови, тыквы, цитрусовых. В основном желтеют ладони и подошвы, склеры и слизистые оболочки сохраняют натуральный цвет.

Гиперемия (покраснение) кожи возникает при розовом типе гипертермии, при неврогенных нарушениях, при механических раздражениях, при увеличении количества эритроцитов, при системной красной волчанке в виде «волчаночной бабочки» (локальная гиперемия на щеках, на носу и вокруг глаз).

Мраморность кожных покровов возникает при спазме или облитерации периферических сосудов, при дисфункции вегетативной системы, при бледном типе гипертермии.

Грязновато-коричневый цвет на открытых участках кожи наблюдается при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, при туберкулёзе.

Кроме диффузных изменений окраски кожи надо обращать внимание на очаговые уклонения от нормы:

1. поверхностные кожные вены отчётливо выступают на черепе при рахите, гидроцефалии, сифилисе, резком исхудании;

2. резко выражена венозная сеть на груди и венозные капилляры в межлопаточной области – при значительном увеличении бронхиальных и медиостенальных лимфоузлов;

3. венозная сеть на стенке живота – при затруднении тока крови в портальной системе; расширение боковых вен живота – при затруднении кровотока в нижней полой вене.

Очаговые изменения цвета и поверхности кожи (шелушение, эритемы, различные формы экзем, гнойные и язвенные поражения кожи и т.д.) внутри- и подкожные кровоизлияния и инфильтраты нередко свидетельствуют об общем страдании ребёнка.

Сыпи на коже ребёнка могут быть как первичными и являются началом заболевания, так и вторичными на фоне первичных элементов.

После первичного осмотра ребёнка при описании элементов сыпи необходимо указать место локализации сыпи, их количество, цвет, размер в мм (или см), форму, наличие чётко очерченного края, консистенцию, болезненность.

Приступая к исследованию кожи необходимо вымыть и согреть руки; затем оцениваем на ощупь – имеет ли кожа нормальную бархатистость, отмечается ли сухость, усиленная влажность, потливость (например, потеет волосистая часть головы у детей, больных рахитом или очаговая потливость при вегетативном неврозе – акродиния). Надо обратить внимание на температуру кожи (местное повышение температуры при воспалении суставов, лимфатических узлов или похолодании конечностей при спазмах сосудов). Гиперестезия при менингите, полиомиелите, истерии. Влажность или сухость, бархатистость, тепло определяется поглаживанием тыльной поверхностью пальцев всех участков кожи, обратив особое внимание на ладони и подошвы. В норме кожа бархатистая, тёплая, умеренно влажная.

Захватив кожу в небольшую складку большим и указательным пальцем правой руки можно получить представление о толщине кожи и об её эластичности. Нормальная кожа расправляется, как только отняты пальцы, захватившие её в складку. Кожа на некоторое время остаётся в виде складки и расправляется лишь постепенно при нарушении эластичности (при гипотрофии II – III степени, эндокринных расстройствах и т.д.).

I. Первичные элементы сыпи на коже могут быть:

• невоспалительного генеза (пятно, розеолы, мелко-крупно-пятнистые сыпи, эритемы, витилиго, ангиоэктазии, невусы и др.);

• воспалительного генеза (папула, бляшка, волдырь, бугорок, узел, пузырёк, герпес, пузырь, пустула).

Первичные элементы сыпи:

1. пятнышки, розеолы – элемент красно-розового цвета, размером от точки до 5 мм, форма округлая, неправильная, над уровнем кожи не выступает, при растягивании кожи не исчезает (при брюшном тифе, паратифах, сифилисе, септических процессах);

2. пятно, макуля – то же, что и пятнышки, но размером 5-20 мм;

3. мелко-пятнистая сыпь – множественные пятна, 5-10 мм;

4. крупно-пятнистая сыпь - множественные пятна, 10-20 мм;

5. эритема – обширные участки гиперемированной кожи, пятна размером больше 20 мм (при роже, опрелости, ожогах);

6. папула, узелок – уплотнение, возвышающееся над поверхностью кожи, размером 1-20 мм; оставляет после себя пигментацию, шелушение (при кори, сепсисе, сывороточной болезни, сифилисе);

7. бляшка – несколько соединённых папул, с чёткой границей;

8. бугорок – плотное образование, возвышающееся над поверхностью кожи, часто образует язвы, оставляет рубцы (туберкулёз, сифилис);

9. волдырь – поверхностное, плотноватое образование, после себя не оставляет следа, часто сопровождается зудом;

10. узел, элемент без полости, плотный инфильтрат из подкожной основы, выступает над уровнем кожи, размером более 1 см;

11. пузырёк – полостный элемент, 1-5 мм, наполненный серозной или кровянистой жидкостью, может ссыхаться и давать корочки (при ветряной оспе, чесотке и др.);

12. эрозия – поверхностный дефект эпидермиса, мокнущая поверхность розового цвета;

13. пустула – гнойничок, полость с гнойным содержимым (при пиодермии, ветряной оспе, чесотке);

14. герпес – группа пузырьков на воспалённой коже;

15. пузырь – отличается большими размерами;

16. корка - засохший экссудат на месте предшествующих пузырьков, гнойничков;

17. чешуйка – листовидная пластинка из отжившего рогового слоя эпидермиса;

18. рубец – соединительная ткань на месте зажившей язвы;

19. витилиго – депигментированные кругловатой формы участки здоровой кожи на конечностях, шее, туловище, лице (в основе – дефицит меланина);

20. невус – врождённое сосудистое родимое пятно;

21. ангиэктазии («сосудистые звёздочки») - над кожей сосудистое образование с разветвлениями.

Первичные элементы сыпи воспалительного генеза:

1) папула, узелок – уплотнение, возвышающееся над поверхностью кожи, размером 1-20 мм; оставляет после себя пигментацию, шелушение (при кори, сепсисе, сывороточной болезни, сифилисе);

2. бляшка – несколько соединённых папул, с чёткой границей;

3. бугорок – плотное образование, возвышающееся над поверхностью кожи, часто образует язвы, оставляет рубцы (туберкулёз, сифилис);

4. волдырь – поверхностное, плотноватое образование, после себя не оставляет следа, часто сопровождается зудом;

5. узел - элемент без полости, плотный инфильтрат из подкожной основы, выступает над уровнем кожи, размером более 1 см;

6. пузырёк – полостный элемент, 1-5 мм, наполненный серозной или кровянистой жидкостью, может ссыхаться и давать корочки (при ветряной оспе, чесотке и др.);

7. пустула – гнойничок, полость с гнойным содержимым (при пиодермии, ветряной оспе, чесотке);

8. герпес – группа пузырьков на воспалённой коже;

9. пузырь – отличается большими размерами.

Первичные элементы сыпи невоспалительного генеза:

1. пятнышки, розеолы – элемент красно-розового цвета, размером от точки до 5 мм, форма округлая, неправильная, над уровнем кожи не выступает, при растягивании кожи не исчезает ( при брюшном тифе, паратифах, сифилисе, септических процессах);

2. пятно, макуля – то же, что и пятнышки, но размером 5-20 мм;

3. мелко-пятнистая сыпь – множественные пятна, 5-10 мм;

4. крупно-пятнистая сыпь - множественные пятна, 10-20 мм;

5. эритема – обширные участки гиперемированной кожи, пятна размером больше 20 мм (при роже, опрелости, ожогах);

6. витилиго – депигментированные кругловатой формы участки здоровой кожи на конечностях, шее, туловище, лице (в основе – дефицит меланина);

7. невус – врождённое сосудистое родимое пятно;

8. ангиэктазии («сосудистые звёздочки») - над кожей сосудистое образование с разветвлениями.