III. Пальпация.

IV. Вспомогательные методы диагностики эндокринных заболеваний.

Жалобы.

Ввиду разностороннего влияния эндокринной системы на различные органы они различны. Могут быть жалобы на задержку физического развития по сравнению со сверстниками, или избыточный рост и увеличение размеров рук, ног (при акромегалии). Повышение психической возбудимости, прерывистый неглубокий сон, снижение памяти, раздражительность, потливость, сердцебиение. При расспросе выявляется нервно-психический облик, характерный для некоторых эндокринных заболеваний. Суетливость, быстрота движений, быстрая речь, апатия, вялость при нарушениях функции щитовидной железы, отсталость умственного развития при кретинизме.

При выяснении семейного анамнеза обращают внимание на нарушение роста, веса у ближайших родственников по линии отца и матери, нарушений полового развития.

Важно установить непосредственные причины, предшествующие заболеванию. Например, сильные волнения, страх, психические травмы, перенесённые ожоги, катастрофы. Имеют значение школьная успеваемость, отношение со сверстниками, особенности аппетита, склонность к рвоте. Известное значение имеет выяснение состояния во время беременности матери, имеют значение перенесённые заболевания (коревая краснуха, туберкулёз), лекарства – антибиотики, гормональные средства, принимаемые матерью во время беременности, Р- логические и радиационные облучения, а также влияния профессиональных вредностей.

Осмотр.

Осмотр выявляет наличие грубых особенностей физического развития телосложения, явных деформаций скелета. Особое внимание уделяется оценке роста, степени жироотложения, развитию мышц, пропорциям тела. При очень многих заболеваниях эндокринной функции наблюдаются специфические признаки нарушений телосложения. Укорочение шеи, деформации грудной клетки, аномалии костей кистей и стоп, недоразвитие фаланг, деформация ногтей, изменение формы ушных раковин, опущение верхнего века, недоразвитие нижней челюсти, готическое нёбо, низкий рост волос. Избыточное оволосение кожи на плечах, предплечьях, голенях, на животе и груди. Оценивается выраженность вторичных половых признаков.

При гиперфункции щитовидной железы можно увидеть выпученные редко мигающие глаза с застывшим выражением ужаса. При снижении функции лицо с застывшими глазами с выражением тупости и равнодушия.

Осмотр шеи. Осмотр передней поверхности шеи даёт представление о размерах щитовидной железы, ребёнку при этом предлагают сделать глотательные движения.

Осмотр кожи. Бледность с желтоватым оттенком свойственна микседеме, гиперемия - синдрому Иценго-Кушинга, бронзовая окраска – при аддисоновой болезни, сухая шелушащаяся кожа - при понижении функции щитовидной железы, при гипотиреозе кожа на ощупь гладкая, влажная. При синдроме Иценго-Кушинга обнаруживается атрофия кожных покровов на бёдрах, животе, в виде полос красновато-фиолетового цвета. Расчёсы на коже, фурункулёз, отложения холестерина на коже век встречаются при сахарном диабете.

Волосяной покров. Женский тип оволосения у мальчиков типичен для евнухоидизма; усиленный рост волос у женщин по мужскому типу - при акромегалии, при синдроме Иценго-Кушинга; выпадение волос на голове, бровей, усов – при микседеме.

Костная система. При болезни Симмоидса – зубы выпадают, разрушаются; при врождённых формах карликовости с 2-4 лет – отставание в росте, развитии костей, зубов, закрытие эпифезерных хрящей и половое созревание заторможены, старческий вид.

Пальпация.

Пальпации доступны щитовидная железа и яички. Первый этап пальпации щитовидной железы – ориентировочная пальпация, которая даёт представление о плотности органа, наличии узлов.

Пальпация щитовидной железы:

• врач находится сзади ребёнка;

• разместить симметрично первые пальцы обеих рук позади шеи, а остальные пальцы обеих рук - спереди;

• ребёнок делает глотательные движения, а врач ощущает двигающуюся при этом щитовидную железу;

• сделать вторым и третьим пальцами скользящие движения снизу вверх от рукоятки грудины для выявления состояния перешейка железы.

Критерии оценки железы и её показатели в норме:

• болезненность – отсутствует;

• консистенция – мягкая;

• поверхность – гладкая;

• подвижность при глотании – подвижная;

• наличие пульсации – отсутствуют.

Перкуссия при зобе загрудинно расположенном: может быть притупление звука над рукояткой грудины.

Осмотр и пальпация половых органов проводится в присутствии медсестры или матери. При пальпации яичек у мальчиков определяют: опущены ли яички в мошонку. Выявляют крипторхизм – задержка при опущении яичка в мошонку. Различают паховый и абдоминальный крипторхизмы.

Монорхизм – неопущение одного яичка. Агенезия – отсутствие яичек.

Водянка яичка – скопление жидкости между наружным и внутренним листками оболочки яичка. При осмотре могут быть выявлены аномалии развития полового члена: гипоплазия полового члена (микропенис); фимоз (врождённое сужение крайней плоти); парафимоз (ущемление головки крайней плоти).

У девочек к аномалиям относятся: агенезия, гипоплазия или гипертрофия клитора, сращение малых или больших половых губ, заращение девственной плевры, расщепление клитора, аплазия половых губ и девственной плевры.

Методика определения пола

Анамнез. Наиболее частыми жалобами самого ребёнка или его родителей являются указания на запаздывание или преждевременное появление признаков полового созревания, а также на особенности строения наружных половых органов.

К особенностям сбора анамнеза при этой патологии следует отнести:

1) сбор сведений о наличии особенностей периода полового созревания у родителей ребёнка, других детей в семье или близких родственников. Это могут быть родственники бездетные и не вступающие в брак;

2) сведения о течении предшествующих беременностей, наличии выкидышей, мертворождений; анализируя течение беременности настоящим ребёнком, необходимо остановиться на всех возможных неблагоприятных факторах и заболеваниях матери с уточнением срока их перенесения или воздействия; крайне важны сведения о приёме беременной лекарственных средств, особенно гормональных;

3) сведения о развитии настоящего ребёнка, включая всю динамику роста и массы тела, особенностей психического развития, наличие в прошлом острых и хронических заболеваний, отражавшихся на общем развитии и росте ребёнка, особенности аппетита, склонность к рвоте, срыгиваниям.

Имеют значение школьная успеваемость, отношения со сверстниками, круг дополнительных интересов и увлечений школьника.

Общий осмотр ребёнка должен прежде всего выявить наличие грубых особенностей физического развития и телосложения, явных деформаций скелета. Особое внимание уделяется оценке роста, жироотложения, развитию мышц, пропорциям тела. Последнее желательно оценить, используя и антропометрические данные. При некоторых формах нарушений половой дифференцировки возникают также достаточно специфические признаки изменённого телосложения – такие, как укорочение шеи, деформация грудной клетки по типу очень плоской («щитовой») или бочкообразной груди. Нередко наблюдаются аномалии кистей и стоп: укорочение метакарпальных и метатарзальных костей, недоразвитие фаланг, деформация ногтей. У новорождённых кисти и стопы могут выглядеть распухшими и быть плотными на ощупь. При осмотре головы и лица можно констатировать изменение формы ушных раковин, опущение верхнего века (птоз одно- или двухсторонний), иногда недоразвитие нижней челюсти (микрогнатизм), высокое, так называемое готическое небо, низкую границу роста волос на шее. На коже туловища можно наблюдать участки депигментации (витилиго). Нередко обнаруживается избыточное оволосение кожи на предплечьях, голени, а иногда и на животе и груди.

Оценивают выраженность вторичных половых признаков.

Таблица 31