Задержка дыхания

На вдохе На выдохе

Проба Штанге Проба Генча

(соотношение в %)

Возраст	Мальчики	Девочки	мальчики	Девочки
5 лет	24	23	-	-
6 лет	26	25	-	-
7 лет	30	32	-	-
8 лет	34	33	76	75
9 лет	40	37	77	81
10 лет	42	34	73	73
11 лет	38	37	79	75
12 лет	51,5	58	87	75
13 лет	47	46	87	79
14 лет	51	46,5	82	79

Сердечно-сосудистая система

Сбор жалоб

Ребёнок старшего возраста может сам предъявлять жалобы на:

- боль в области сердца:

при этом

детализировать:

• характер боли – острая, жгучая, колющая;

• время её возникновения – ночью, днём или постоянно, при нервно-психической, физической нагрузке или в спокойном состоянии;

• связь боли с положением больного — изменение боли при подъеме, на левом или правом боку;

• иррадиация боли — особенно в левую руку;

• возможное изменение при приеме лекарственных средств и т.д.;

- сердечную одышку, которая у больного может проявиться тяжелым вдохом, остановкой во время движения вверх, может сопровождаться стоном (англ. moan, groan);

- ощутимое (англ. perceptible) сердцебиение (в спокойном состоянии или при физической нагрузке);

- бледность, цианоз кожных покровов; необходимо выявить условия, при которых они возникают, их характер;

- боль в области крупных и мелких суставов;

- отеки нижних конечностей и других частей тела;

- резкую головную боль, головокружение, тошноту, рвоту при повышении артериального давления (АД).

Жалобы общего характера: повышение температуры, утомляемость, слабость, головная боль, нарушение памяти, снижение аппетита, уменьшение массы тела и др.

При заболеваниях детей раннего, особенно грудного возраста, сбор жалоб малоинформативный, так как родители обычно замечают только выраженные симптомы. Внимательные родственники могут указать на такие нарушения:

- внезапный крик, беспокойство ребенка, сменяющееся успокоением, продолжительной вялостью и бледностью;

- нарушения акта сосания: ребенок начинает сосать материнскую грудь, но после короткого времени перестает, и появляются признаки усталости, одышки; после отдыха снова сосет грудь, но тоже короткое время;

- одышечно-цианотические приступы — внезапные бледность, одышка и плач сменяются цианозом, потерей сознания, апноэ и судорогами;

- значительное потоотделение, иногда с повышением температуры тела;

- цианоз и бледность кожных покровов.

Анамнез заболевания

При сборе анамнеза заболевания необходимо подробно расспросить родителей о его динамике с момента начала: когда и какие признаки появились первыми, как они изменились (например, если родители знают о наличии шума, необходимо провести констатацию этого признака — время появления, какой шум, его динамика и др.), возникшие дополнительные симптомы. Необходимо точно установить, когда и где ребенок лечился, применяемые лекарственные средства, их эффективность, длительность приема. Внимательно рассмотреть результаты сделанных обследований (ЭКГ, ФКГ, УЗИ и др.), сравнить их в динамике.

Анамнез жизни

При заболеваниях сердечно-сосудистой системы сбор анамнеза жизни имеет особое значение. В детском возрасте патология сердца может быть врожденного генеза или развиваться как осложнение многих заболеваний, вызвавших поражение миокарда.

Сбор акушерского анамнеза должен быть проведен очень внимательно:

токсикозы беременности, нефропатии, токсоплазмоз, инфекционные забо­левания матери, профессиональные вредности — все это может быть при­чиной врожденных заболеваний сердца.

В дошкольном и школьном возрасте патология сердечно-сосудистой си­стемы может развиться как осложнение острых и хронических инфекций, аллергических заболеваний. Наиболее частым повреждением у детей школьного возраста является ревматизм. Предполагая возможность ревма­тизма, следует выяснить следующие вопросы:

- наличие хронических очагов инфекции или частых острых заболева­ний в верхней части дыхательной системы (хронический тонзиллит, ангина);

- семейный анамнез, так как склонность к ревматизму передается по наследству;

- если рецидив ревматизма не первый, то необходимо подробно рас­спросить время, течение, проведенное лечение предыдущих.

Расстройства сердечно-сосудистой системы функционального характера могут быть связаны с патологией нервной системы, особенно в период по­лового созревания. В таком случае нарушения со стороны сердца и сосудов могут быть неревматического происхождения.

Немаловажными являются материально-бытовые условия ребенка (не­полноценное питание, плохое жилье и прочее), которые могут снижать со­противляемость организма.

Из рассмотренного следует необходимость детального сбора анамнеза для выяснения генеза сердечно-сосудистого заболевания — врожденного или приобретенного.

Осмотр общий

При осмотре обратить внимание на:

• вынужденное положение;

• отставание в физическом развитии;

• диспропорциональность в развитии верхней и нижней частей тела;

• наличие отёков, их локализация, характеристика (на ногах, на пояснице, анасарка, на цианотичном фоне, холодные на ощупь);

• наличие цианоза (отсутствует, если имеется – его характер: акроцианоз, диффузный, постоянный, непостоянный, усиление после физической нагрузки; оттенок цианоза: фиолетовый, багровый, серый и т.д.);

• наличие одышки, её вид;

• форма ногтевых фаланг и ногтей («барабанные палочки», «часовые стёкла»).

Осмотр области сердца:

• наличие деформации грудной клетки («сердечный горб»);

• наличие пульсаций (верхушечный толчок, сердечный толчок, патологические пульсации в области сердца и других областях).

Осмотр области сосудов:

• пульсация сонных артерий;

• пульсация и набухание шейных вен;

• патологические пульсации (отсутствуют, имеются – указать где);

• развитие венозной сети в различных областях (нормальное, избыточное, расширение вен на коже головы, грудной клетки, брюшной стенки, конечностей);

• наличие симптомов нарушения периферического кровообращения (микроциркуляции) – бледность кожи с «мраморным» рисунком, акроцианоз).

Пальпация области сердца и магистральных сосудов:

• верхушечный толчок:

- локализация (указать межреберье и отношение к левой срединноключичной линии);

- сила (умеренной силы, ослабленный, усиленный);

- распространённость и площадь (ограниченный, разлитой);

- высота (невысокий, приподнимающий и др.);

• наличие сердечного толчка (отсутствует; если имеется, то указать локализацию, площадь и силу);

• наличие эпигастральной пульсации;

• наличие пульсации на основании сердца (II межреберье слева и справа от грудины);

• наличие пульсации аорты в яремной ямке;

• наличие дрожания («кошачье мурлыканье»), его локализация, выраженность, связь с сердечными фазами (систолическое, диастолическое).

Пальпация периферических артерий и вен:

• определение пульса на височных, сонных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных артериях и артериях тыла стопы (описать наличие пульсаций, их силу, симметричность; сравнить силу пульсации на лучевых или плечевых и бедренных артериях);

• характеристика пульса на лучевых артериях:

- ритм (правильный, аритмия);

- частота за 1 минуту;

- наполнение;

- напряжение;

- синхронность, наличие дефицита пульса;

• наличие капиллярного пульса (отсутствует, имеется);

• наличие изменений при пальпации вен (уплотнения, болезненность, варикозное расширение периферических вен, набухание, пульсация яремных вен и др.).

Измерение артериального давления (АД) методом Короткова на плечевых и бедренных артериях, сравнение и оценка показателей. Оценка АД на плечевых артериях по перцентильным таблицам с учётом возраста и пола, а также по расчётным формулам.

Перкуссия сердца (определение границ сердца)

Границы относительной тупости сердца:

правая ____________________________________________________________________

левая _____________________________________________________________________

верхняя ___________________________________________________________________

Поперечник относительной тупости _________ см.

Ширина сосудистого пучка __________ см.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая ____________________________________________________________________

левая _____________________________________________________________________

верхняя ___________________________________________________________________

Поперечник абсолютной тупости _________ см.

Оценка перкуторных границ (соответствуют возрастной норме, имеются отклонения).

Аускультация сердца и сосудов:

• число сердечных сокращений за 1 минуту;

• характеристика тонов сердца:

- звучность (громкие, приглушенные, глухие, усиленные);

- ритм (правильный, неправильный – с указанием формы аритмии: дыхательная, экстрасистолия и др.);

- характеристика тонов по 5 точкам аускультации (описать громкость каждого из тонов, усиление, ослабление, какой тон преобладает, наличие расщепления или раздвоения); в 1-ой и 4-ой точках даётся характеристика I тона, во 2-ой и 3-ей – характеристика II тона;

- наличие дополнительных тонов (III, IV), систолического щелчка и др.;

наличие шумов по точкам аускультации и в дополнительных точках и их характеристика:

- место наилучшего выслушивания;

- продолжительность;

- связь с систолой и диастолой;

- тембр;

- громкость;

- проведение;

- динамика (убывающий, нарастающий, меняющийся, зависимость от перемены положения, физической нагрузки, задержки дыхания на вдохе и выдохе и др.);

- предположение о функциональном или органическом характере шума;

аускультация артерий (осуществляется в точках видимой пульсации или в местах пальпации артериального пульса) – определяется наличие тонов, шумов;

аускультация яремных вен (шум «волчка»).

При заболеваниях сердечно-сосудистой системы уже внешний осмотр больного позволяет установить разнообразные манифестные признаки па­тологических отклонений. Для их выявления необходимо акцентировать свое внимание на указанные ниже показатели.

Сознание.

Одышка.

Выражение лица:

- широко раскрытые глаза у ребенка, страх, страдание— признак сильной сердечной боли;

- апатия на лице указывает на тяжелую одышку.

Существует несколько видов характерного положения в постели:

- при заболеваниях с недостаточностью кровообращения больной на­ходится в вынужденном положении, что облегчает его состояние - полусидя и сидя, опустив ноги, опираясь спиной на подложенные по­душки. Такое положение способствует оттоку крови в нижние конеч­ности, снижает ее застой в малом кругу кровообращения, улучшает экскурсию диафрагмы;

- при экссудативном перикардите больной лежит или сидит в вынужден­ном коленно-локтевом положении, что уменьшает боль в области сердца;

- тоже в вынужденном положении, на корточках, когда колени прижаты к животу, ребенок находится при одышечно-цианотических паро­ксизмах (при ВПС - пентаде Фалло);

- при сосудистой недостаточности (коллапсе) положение пассивное - больной лежит.

Физическое и нервно-психическое развитие ребенка:

- задержка развития является частым признаком у детей раннего возра­ста; чем значительнее отставание массы тела и роста, тем больше дав­ность заболевания;

- одним из патогномоничных признаков коарктации, т.е. сужения аорты является диспропорция туловища, когда у ребенка школьного воз­раста больших размеров голова и верхние конечности, недоразвитие таза и нижних конечностей.

Цвет кожных покровов:

- бледность (коллапс, пороки сердца с артериально-венозным шун­том );

- цианоз - синдром обусловлен гипоксемией, однако, если при заболе­ваниях органов дыхания синюшность кожи респираторного проис­хождения, то при патологии сердечно-сосудистой системы - циркуляторного генеза. В последнем случае к цианозу приводит нарушение гемодинамики - классическим вариантом его являются пороки серд­ца с венозно-артериальным шунтом:

• цианоз бывает общим и местным (локальным);

• цвет при цианозе может быть разного оттенка - фиоле­товый, голубой и др., что зависит от порока сердца; пример возникновения цианоза — коарктация аорты и от­крытый Боталлов проток ниже места сужения; при этом происходит сброс венозной крови из протока в аорту, что приводит к поступле­нию в нижнюю половину туловища смешанной крови и возникно­вению цианоза кожи.

Разного вида сыпь на коже — признак ревматизма.

Симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекал» — признаки хрони­ческой недостаточности кровообращения.

Отеки сердечного генеза:

- вначале появляются на стопах;

- у маленьких детей и тяжелых больных, если они находятся в горизон­тальном положении, еще в области поясницы и крестца, т.е. в ниже расположенных частях туловища;

- у мальчиков — в области мошонки;

- при ухудшении состояния кроме указанных мест отеки отмечаются на голенях, бедрах, появляется одутловатость лица. раз­виваются асцит и гидроторакс; возникает анасарка — общий отек все­го тела;

- место отеков зависит от положения больного — если ребенок дли­тельное время лежит на одном боку, отеки сдвигаются в ниже рас­положенную сторону;

- отеки сердечного происхождения нужно дифференцировать с почеч­ными отеками:

• сердечные отеки сочетаются с цианозом кожи, возникают или усилива­ются при физической нагрузке, заметны в конце дня и уменьшаются после ночного сна; отеки плотные (ямка, которая образуется при на­жатии, выравнивается медленно); не характерно перемещение оте­ков, если изменяется положение тела; при ухудшении состояния они распространяются снизу вверх, т.е. вначале появляются на сто­пах, а затем распространяются на ноги и туловище;

• почечные отеки развиваются на фоне бледности, первые признаки в виде отека век возникают в утреннее время, в течение дня они уменьшаются или исчезают; неплотные (ямка, которая образуется при нажатии, выравнивается быстро); изменилось положение те­ла - отеки переместились; при ухудшении состояния почечные оте­ки распространяются сверху вниз, т.е. после отека век развивается отечность нижних частей туловища.

Верхушечный толчок — это удары верхушки сердца по небольшому участку стенки грудной клетки во время каждой систолы. Верхушечный толчок в виде слабой пульсации визуально определяется почти у всех детей.

Иногда при узких межреберных промежутках или при значительной тол­щине подкожно-жировой клетчатки у полного ребенка верхушечный толчок визуально не определяется. Наоборот: при гипотрофии и истощении, после физической нагрузки, при эмоциональном возбуждении толчок име­ет вид сильной пульсации.

При осмотре устанавливаются такие критерии:

- место расположения верхушечного толчка по горизонтальной ли­нии — в норме до 1,5 лет он находится в IV, а затем в V межреберном промежутке;

- место расположения по вертикальной линии:

• до 2 лет — на 1-2 см кнаружи от левой среднеключичной линии;

• от 2 до 7 лет — на 1 см кнаружи от нее;

• от 7 до 12 лет — по этой линии;

• у детей старше 12 лет — на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной ли­нии;

- площадь верхушечного толчка — в норме не более 1х1 см, у старших детей может быть 2х2 см.

Изменение этих границ происходит как при заболеваниях сердца, так и при патологии органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и др.

Сердечный толчок — это колебания большого участка грудной клетки в про­екции сердца, может быть и за ее пределами, возникающее при ударе по ней не только верхушки, но и стенок желудочков во время систолы.

Сердечный толчок визуально в норме не определяется: его наличие при ос­мотре указывает на значительное увеличение размеров сердца и силы его сокращений (чаще всего при недостаточности сердца); могут быть при эмфизе­ме легких, опухоли средостения, что приближает сердце к грудной клетке.

Сердечный горб — это выпячивание грудной клетки в виде деформа­ции в области сердца, которое определяется визуально (признак длительного сердечного порока). Возникает горб главным образом у детей младшего возра­ста. При относительно плотной костной ткани у детей старшего возраста для этого необходимо длительное время. Локализация горба относительно груди­ны частично указывает на то, гипертрофия какого отдела сердца имеет место: более близко к грудине — поражен правый отдел, дальше от нее - левый.

Пульсация периферических сосудов:

- «пляска каротид» - это пульсация сонных артерий, визуально расположенная кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, указывающая на недостаточность аортальных клапанов и аневризму аорты (проток широко открыт). При этом могут происхо­дить кивания головы в ритм сердечных сокращений, что называется симптом Мюсси (французский поэт XIX века, страдавший недоста­точностью аортальных клапанов). Механизм этих проявлений — значительное колебание артериального давления.

Иногда слабая пульсация может быть у здоровых детей, но только в го­ризонтальном положении;

- относительно шейных вен. расположенных позади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, то в норме пульсация их визуально не определяется, выражена она слабо и, что особенно важно, не совпада­ет с пульсацией сонных артерий; выпячивание и пульсация шейных вен, которая совпадает с пульсацией сонных артерий и называется положительный венный пульс, — это признак недостаточности 3-створчатого клапана; механизм этих проявлений - возвращение во время сис­толы части крови из правого желудочка в правое предсердие, что ухуд­шает наполнение последнего и повышает давление в шейных венах;

- пульсация в эпигастральной области иногда бывает в норме при низком стоянии диафрагмы; патологические проявления такой пульсации: при гипертрофии правого желудочка она особенно заметна в конце вдоха, при патологии структуры аорты она более сильна во время выдоха.

Пальпация

Методом пальпации при исследовании сердечно-сосудистой системы определяется состояние пульса (частота, ритм, напряжение, наполнение, величина), проводится пальпация области сердца, устанавливается наличие отёков.

Частота пульса (ЧП) определяется при пальпации крупных сосудов. Часто­та сердечных сокращений (ЧСС) устанавливается при пальпации верхушеч­ного толчка или аускультации сердца.

У здорового ребенка количество пульсовых ударов в 1 минуту равно ко­личеству сердечных сокращений в 1 минуту. Итак, сосчитав частоту пульса, можно получить информацию о ЧСС и наоборот.

Однако существуют заболевания, при которых возникает дефицит пульса, т.е. после некоторых сердечных сокращений пульсовая волна не распростра­няется по сосудам. В этом случае ЧП будет меньше ЧСС. Таким образом, при первичном осмотре ребенка нужно определить и сравнить ЧП и ЧСС.

Правила определения частоты пульса:

- наиболее точные данные можно получить утром сразу после сна, на­тощак;

- ребенок должен находиться в спокойном состоянии, так как возбуж­дение и физическая нагрузка приводят к повышению частоты сердеч­ных сокращений;

- ребенок сидит или лежит;

- впервые пульс пальпируется на обеих руках 2 и 3 пальцами на лучевой артерии в области лучезапястного сустава (рис. 137 А). Врач при этом большим пальцем обнимает руку ребенка с тыльной стороны. При одинаковых показателях на обеих руках во время первого осмот­ра, т.е. пульс синхронный, в дальнейшем можно определять состоя­ние пульса только на одной руке;

- такой способ малоприменим у грудных детей; у них удобнее опреде­лить частоту сердечных сокращений при аускультации сердца или пальпации верхушечного толчка (1 пульсовый удар = 1 сер­дечное сокращение = 1 верхушечный толчок = 2 сердечных тона);

- считать пульс можно 15 или 20 секунд, а потом полученную цифру умножить соответственно на 4 или 3.

при значительном увеличении ЧСС v детей раннего возраста для облег­чения подсчета можно принять 2 сердечных сокращения за одно, сосчи­тать их на протяжении 1 минуты и умножить полученную цифру на 2.

С возрастом частота пульса в 1 минуту уменьшается.

Таблица 16

Частота пульса

Возраст	Частота пульса в 1 минуту
Новорождённый	120-140 (до 160)
Грудной период	120
5 лет	100
10 лет	85
12 лет	80
15 лет	70-75

Так как ЧСС уменьшается, то продолжительность сердечного цикла с возрастом ребенка увеличивается: от 0,4 сек. до 0,8 сек.

Существуют некоторые физиологические отклонения от средних норма­тивных показателей частоты сердечных сокращений:

- допустимыми считаются колебания на 10% в сторону уменьшения и увеличения;

- у девочек частота пульса на 3-5 в 1 минуту больше, чем у мальчиков;

- в период полового созревания частота может быть на 10-12 в 1 минуту больше нормативных цифр;

- у здоровых детей частота пульса увеличивается при выраженном стра­хе и волнении, физической нагрузке; но в спокойном состоянии часто­та должна восстановиться через 2-3 минуты.

С возрастом ребенка происходит уменьшение час­тоты пульса. Одновременно снижается частота дыхания. Од­нако соотношение между частотой дыхания и частотой пульса у детей зависит от возраста и составляет:

- у новорожденного — 1: 2-2,5;

- в грудном периоде — 1: 2,5-3;

- в дошкольном возрасте — 1: 3,5-4;

- у школьников — 1 : 4-5.

Одновременно при пальпации определяется ритм пульса. Пульс может быть ритмичным и неритмичным. В нор­ме пульс ритмичный.

Интересно, что у здоровых детей от 2 до 11 лет может быть так называе­мая дыхательная аритмия, когда частота пульса на вдохе увеличивается, на выдохе — уменьшается. Для дифференциальной диагностики аритмии патологического и дыхательного генеза можно применить следующую про­бу: при остановке дыхания последняя исчезает.

Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить, чтобы сдавить пульс на артерии. Различают пульс нормального напряжения, твердый и мягкий пульс.

Наполнение пульса — это заполнение кровью пальпируемой артерии во вре­мя систолы. Определяется этот критерий таким способом: проксимально расположенным пальцем сдавливается артерия до исчезновения пульса, при этом дистально расположенный палец ощущает, как артерия наполня­ется кровью. Наполнение пульса в первую очередь зависит от ударного объ­ема и объема циркулирующей крови. Различают пульс удовлетворительно­го наполнения, полный и пустой пульс.

Величина пульса — вывод относительно этого показателя, который соот­ветствует степени расширения артерии в результате пульсовой волны, дела­ется врачом на основании объединения мнений о напряжении и наполне­нии пульса. Различают пульс нормальной величины, большой или высокий, малый или низкий, слабый или нитевидный.

При необходимости пальпаторно исследуется пульс на височной, сон­ной, бедренной, подколенной и артериях стоп.

Пальпацией области сердца определяются сердечный и верхушечный толчки.

Методика пальпации:

- больной находится в лежачем положении на спине;

- врач сидит справа от ребенка;

- ладонь правой руки всей поверхностью укладывается на левую половину грудной клетки в области сердца основанием кисти в сторону грудины, пальцами — вдоль межреберных промежутков к передней подмышечной линии; так определяется сердечный толчок;

- затем для установления верхушечного толчка конечные фаланги паль­цев этой же руки перемещаются по межреберному промежутку снару­жи кнутри в сторону грудины до определения максимального толчка; уточнение локализации верхушечного толчка, а также его данных проводится кончиками 2-3 пальцев. При оценке верхушечного толчка выясняются следующие критерии:

1) локализация верхушечного толчка — этот по­казатель зависит от возраста ребенка, а также положения больного. Если больной находится на левом или правом боку, верхушечный толчок смеща­ется в аналогичную сторону, причем влево это смещение более значитель­ное (у старших детей — до 2 см), вправо — незначительное, чему препятст­вует левая доля печени. А также локализация толчка зависит от этапа дыха­ния: при вдохе он опускается вниз, при выдохе — поднимается вверх;

2) распространенность (площадь) — нормальная площадь верхушечно­го толчка 1х1 см, у детей старшего возраста — 2х2 см;

3) высота (величина) верхушечного толчка оценивается по амплитуде колебаний межреберных промежутков во время систолы; кроме состояния сердечных мышц, высота зависит от толщины стенки грудной клетки; в норме верхушечный толчок умеренной высоты; увеличение показателя у здорового ребенка отмечается во время его возбуждения, плача;

4) резистентность (сила) верхушечного толчка субъективно определяет­ся размером силы, которую нужно применить для препятствия выпячива­нию стенки грудной клетки во время систолы (или это давление, которое ощущается врачом его пальцем во время пальпации); показатель зависит от силы сокращений желудочка, расстояния между пальцем и верхушкой серд­ца, толщины грудной клетки; в норме верхушечный толчок умеренной силы.

При оценке сердечного толчка выясняются следующие критерии:

- распространенность — соответствует размеру желудочков сердца;

- сила (определяется аналогично определению силы верхушечного толчка).

Таким образом, верхушечный толчок — это удар по грудной клетке толь­ко верхушки сердца (небольшой площади), а сердечный толчок — это удар желудочков сердца (большей площади). Тем не менее, при гипертрофии правого желудочка, всего сердца и усилении сердечного толчка может быть трудно отличить верхушечный толчок от сердечного.

Пальпаторно выявляются так называемые скрытые сердечные отеки, не обнаруживаемые визуально. Для этого указательным или средним пальцем необходимо осторожно надавить на кожу в области передней поверхности голени и забрать палец. В норме кожа мгновенно выравнивается. Если углубление, образовавшееся при этом, сохраняется в течение какого-то времени после прекращения надавливания, это является признаком скрытых сердечных отёков. В сомнительном случае можно после этого провести кончиком пальца вдоль по коже голени сверху вниз – ощущаемая при этом ямка тоже является признаком отёка.

Перкуссия

Перкуссия сердца позволяет определить границы его и размеры. Только небольшая внутренняя часть передней поверхности сердца непосредственно прилегает к грудной клетке. Границы этой зоны называются границы абсолютной сердечной тупости. Остальная часть передней поверхности сердца прикрыта лёгкими. Определение границы этой зоны, т.е. истинных размеров сердца, является установлением границы относительной сердечной тупости. У детей, особенно раннего возраста, перкуторно абсолютную сердечную тупость определяют нечасто, и потому на практике главным диагностическим показателем являются границы относительной сердечной тупости.

Правила и методика перкуссии:

- врач располагается с правой стороны ребёнка;

- обследование лучше всего проводить в вертикальном положении с опущенными руками; тяжёлого ребёнка, малыша раннего возраста – в горизонтальном положении (при этом полученные результаты будут несколько больше);

- используют как непосредственный (чаще у детей раннего возраста), так и опосредованный способы перкуссии;

- перкуссия проводится по межрёберным промежуткам в направлении от лёгочной ткани к сердцу;

- палец-плессиметр располагается параллельно искомой границе сердца;

- порядок перкуссии – правая, верхняя, левая границы относительной сердечной тупости;

- определение правой границы: вначале, расположив палец-плессиметр справа во II-III межрёберных промежутках параллельно рёбрам, перкуторно сверху вниз по среднеключичной линии устанавливается нижняя граница правого лёгкого; после этого, поднявшись на I межрёберный промежуток выше и расположив палец параллельно правой границе сердца (т.е. перпендикулярно рёбрам), проводится перкуссия снаружи кнутри от ясного лёгочного звука до притупления; возникновение притупления указывает на то, что палец-плессиметр находится на границе сердца; перкуссия прекращается, граница сердца отмечается с наружной стороны пальца;

- определение верхней границы: палец-плессиметр устанавливается слева в I межрёберном промежутке параллельно рёбрам по среднеключичной линии у детей раннего возраста и по парастернальной линии у детей старшего возраста; перкуссия проводится сверху вниз до появления притупленного звука; отмечается граница сердца над верхним краем пальца;

- определение левой границы: вначале пальпаторно определяется локализация верхушечного толчка, по этому же межрёберному промежутку палец проводится до передней подмышечной линии, и перкуссия проводится по тому же межрёберному промежутку; если верхушечный толчок пальпаторно не найден, то перкуссия проводится по тому межрёберному промежутку, где толчок должен находиться в зависимости от возраста – IV или V.

Для определения левой границы относительной сердечной тупости наиболее точным методом является так называемая ортоперкуссия: в найденном межрёберном промежутке на уровне передней подмышечной линии палец-плессиметр располагается почти параллельно искомой границе так, что прилегает к коже не всей ладонной поверхностью фаланг пальца, а главным образом боковой (ульнарной) поверхностью. Удар пальца-молоточка по месту выслушивания при этом направляется чётко спереди назад(перпендикулярно саггитальной плоскости). Т.е., если при всех методах перкуссии угол между пальцем и кожей с обеих сторон был 90 ⁰, то при ортоперкуссии угол между пальцем и кожей грудной клетки менее 90 ⁰, а между пальцем и кожей на наружной части – более 90 ⁰.

Перкуссия проводится по межрёберным промежуткам снаружи кнутри от ясного лёгочного звука до притупления; отмечается граница с наружного края пальца.

Поперечный размер сердца - это сумма расстояний от середины грудины до правой границы сердца (до 1,5 лет определяется по III; после 1,5 лет – по IV межрёберным промежуткам) и от середины грудины до левой границы сердца (аналогично в зависимости от возраста по IVи V межрёберным промежуткам).

Границы относительной сердечной тупости с возрастом ребёнка относительно уменьшаются, а поперечный размер сердца – увеличивается.

Таблица 17