4. Инструментальные методы исследования

1) Ультразвуковой метод (длинник, поперечник почки, толщина паренхиматозного слоя, размеры почечных лоханок).

2) Рентгеновские методы:

• обзорный рентгеновский снимок;

• экскреторная урография;

• микционная цистоуретрография (цистофлюорография);

• пресакральный пневморетроперитонеум (пневморен);,

• почечная ангиография.

3) Радиоизотопные методы:

• радиоизотопная ренография;

• динамическая нефросцинтиграфия.

4) Функциональные методы исследования нижних мочевых путей:

- способы измерения внутрипузырного давления - ретроградная и прямая цистомет- рия;

- цистоскопия.

5) Биопсия почек

6) Иммуноморфологическое исследование.

Система крови и органов кроветворения

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на:

• наличие в семье или у родственников

• заболеваний крови;

• связь заболевания с предшествующими инфекционными заболеваниями, вакцинацией, травмой;

• связь заболевания с характером питания;

• нарушение аппетита (снижение, извращение и т.д.);

• длительность заболевания, предшествующее лечение, степень выздоровления;

• изменение цвета мочи.

При осмотре обратить внимание на:

• сознание, положение в постели, реакция на осмотр;

• физическое развитие и состояние питания;

• цвет кожи и видимых слизистых оболочек (бледность, желтушность и т.д.);

• состояние полости рта и зева;

• наличие геморрагической сыпи, её характер, особенности расположения;

• увеличение лимфатических узлов;

• увеличение и асимметрия живота, особенности области правого и левого подреберья.

При заболеваниях крови диагностическое значение имеет пальпация печени, селезёнки и лимфатических узлов (периферических и абдоминальных).

При пальпации необходимо обратить внимание на:

• размеры, болезненность, консистенцию, подвижность, количество периферических лимфоузлов, эндотелиальные пробы;

• болезненность костей и дефекты костной ткани;

• температуру кожи над суставами, наличие боли и хруста при активных и пассивных движениях;

Пальпация печени

При пальпации нижнего края печени пальцы правой руки располагаются на уровне правой среднеключичной линии почти перпендикулярно ему на 3-5 см, иногда 7-8 см, ниже правой рёберной дуги (если обследование проводится впервые и врачу неизвестно расположение края печени). Используется бимануальная пальпация. Правая рука опускается вглубь брюшной полости и проводятся повторные движения снизу вверх изнутри наружу, перемещая руку всё ближе и ближе к рёберной дуге до ощущения края печени.

Пальпаторно для оценки свойств печени выясняются следующие критерии:

- место расположения нижнего края печени - в норме до 5-7 лет на 1-2 см ниже края правой рёберной дуги, у старших – не выступает из-под неё; пальпация края печени ниже описанного уровня может быть признаком как увеличения самой печени, так и смещением здоровой печени вниз;

- в норме печень безболезненная;

- край в норме острый (при патологии округлённый);

- печень в норме мягкая;

- стенка здоровой печени гладкая.

Если нижний край печени не выступает из-под рёберной дуги, его можно пропальпировать, попросив ребёнка сделать глубокий вдох. Лёгкие расширяются, нижняя граница правого лёгкого опускается вниз, в результате чего опускается диафрагма, вместе с которой опускается и печень.

Пальпация селезёнки

При пальпации селезёнки больной находится в горизонтальном положении на спине. Правую руку он подкладывает под голову или держит вдоль туловища, а согнутую леву руку кладёт на грудную клетку или тоже запрокидывает за голову. При этом правая нога должна быть свободно выпрямлена, а левая – согнута в тазобедренном и коленном суставах, что максимально расслабляет мышцы передней брюшной стенки.

Врач, находясь справа от ребёнка, левую руку укладывает на область VII – X рёбер по левым подмышечным впадинам, а расположенной на коже живота правой рукой , направив слегка согнутые пальцы примерно под прямым углом к средине левого подреберья, проводит пальпацию снизу (начиная примерно на 3-4 см ниже левой рёберной дуги) вверх, изнутри наружу в поисках нижнего полюса селезёнки.

Если ребёнок во время пальпации сделает вдох, это несколько опустит селезёнку и позволит получить более объективные пальпаторные данные.

При неудачной пальпации селезёнки в положении на спине иногда этого можно достичь, выполняя такую же методику, расположив ребёнка на правом боку.

В норме селезёнка не пальпируется, т.к. её край расположен на 3-4 см выше рёберной дуги.

Если она ощущается, то необходимо выяснить:

• на сколько сантиметров ниже левой рёберной дуги находится нижний край полюса;

• форму полюса – в норме округлен; край пальпируется зубовидным при значительном увеличении селезёнки, что соответствует её анатомической структуре;

• консистенцию – в норме мягкая; селезёнка становится плотной при портальной гипертензии и заболеваниях крови;

• состояние поверхности – в норме гладкая, чего не бывает при кровоизлияниях;

• болезненность – в норме безболезненная; болезненность – тоже проявление кровоизлияния, а также застоя крови в селезёнке;

• подвижность – в норме неподвижная.

Пальпация периферических лимфоузлов (описана в разделе «Кожа»).

Перкуссия

При перкуссии следует обратить внимание на:

• болезненность плоских и трубчатых костей;

• размеры селезёнки;

• размеры печени (описана в разделе «Органы пищеварения»).

• аускультацию сердца и сосудов.

Размеры селезёнки.

Правила методики перкуссии селезёнки:

- положение больного вертикальное;

- вначале по левой средней подмышечной линии устанавливается поперечный размер селезёнки - по расположенному горизонтально пальцу – плессиметру проводится перкуссия примерно с V - VI ребра сверху вниз от ясного лёгочного звука до притупления (точка ставится над пальцем – плессиметром – в норме верхний край находится на IX ребре). После этого выполняется аналогичная перкуссия снизу от уровня талии вверх от коробочного звука до притупления (точка ставится под пальцем–плессиметром – в норме нижний край находится на XI ребре). Расстояние между полученными точками – верхний и нижний край селезёнки – и есть её поперечный размер; таким образом, в норме верхний край селезёнки по средней подмышечной линии соответствует нижнему краю левого лёгкого; нижний край селезёнки не выступает из-под левой рёберной дуги;

- после этого, примерно на уровне средней линии поперечника селезёнки (чаще по X ребру) определяется её длина. Позади палец-плессиметр, расположенный перпендикулярно ребру, движется в латеральном направлении (начиная с места между задней подмышечной и лопаточной линиями слева) от ясного лёгочного звука до притупления (точка ставится со стороны ясного лёгочного звука). Спереди , в начале расположенный у края рёберной дуги параллельно левому наружному краю прямой мышцы живота, палец-плессиметр движется в латеральном направлении до притупления (точка ставится с внутренней стороны пальца-плессиметра). Расстояние между полученными точками и есть длина селезёнки.

Средние размеры селезёнки (поперечник х длина) = 3х4 см – 5х6 см.

Таблица 28