Зоны кожной гиперестезии Захарьина - Геда

Болевая зона тела и

хвоста поджелудочной

железы

Верхний левый квадрант

Зона Шоффара

(головки поджелу-

дочной железы)

Холедоходуоденальная

Верхний ,

правый

квадрант

Панкреатическая зона

зона

Аппендику-

л

Сигмальная зона

(левый нижний

квадрант)

ярная зона

(правый

нижний

квадрант)

Рис. 12. Зоны кожной гиперестезии Захарьина - Геда

Поверхностная пальпация проводится «против часовой стрелки». При поверхностной пальпации определяются следующие признаки:

• чувствительность – в норме больной на поверхностное прикосновение руки врача к животу не реагирует;

• при гиперестезии болевая реакция возникает уже во время прикосновения к коже (может быть ещё до поверхностной пальпации), проявляется беспокойством и плачем ребёнка;

• болезненность - в норме боль не возникает;

• напряжение (дефанс) брюшной стенки – в норме брюшная стенка мягкая, опасными для жизни больного признаками напряжения брюшной стенки является так называемый «доскообразный живот», что указывает на наличие перитонита;

• расслабление брюшной стенки может быть при ряде заболеваний (рахит, целиакия), сопровождающихся гипотонией мышц;

• вздутие живота – возникает при метеоризме, асците; грыжи определяются в виде выпячивания различных размеров в области пупка (пупочные грыжи) или у наружного отверстия пахового канала (паховые грыжи); они появляются или увеличиваются при натуживании или кашлевом толчке.

Поверхностная пальпация позволяет также обнаружить значительно увеличенные органы брюшной полости (печень, селезёнку) или крупную опухоль.

Поверхностная (ориентировочная) пальпация может проводиться симметрично, начиная с левой паховой области, затем, пальпируя симметричные участки живота, постепенно поднимаются вверх к эпигастрию. Если больной предъявляет жалобы на боли именно в левой паховой области, последовательность пальпации меняют, начиная её с наименее болезненного участка передней брюшной стенки. Ограничиваться исследованием только в лежачем положении не следует, так как некоторые органы или их отделы, опускаясь по законам тяжести, когда обследуемый встанет, становятся более доступными ощупыванию (левая доля печени, селезёнка, почки, опухоли). В положении стоя, главным образом исследуют подложечную область и отделы брюшной полости.

Поверхностная (ориентировочная) пальпация осуществляется путём лёгкого поглаживания и незначительного надавливания брюшной стенки, для этого одна рука кладётся ладонной поверхностью на брюшную стенку, надавливание осуществляется 2-3-4-5 пальцами пальпирующей руки. Этим методом пальпации выявляют, во-первых, зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда, во-вторых, определяют дефанс и асимметрию толщины подкожной клетчатки. На уровне пупка симметрично кожа и подкожная клетчатка первым и вторым пальцами собираются в складки. При пальпации чаще применяется бимануальный метод, при котором живот пальпируется одной рукой, а вторая рука поддерживает туловище со стороны спины. Затем переходят к глубокой, топографической пальпации.

При глубокой пальпации необходимо обратить внимание на:

- форму, консистенцию, подвижность и болезненность толстого кишечника, толщину стенок, наличие урчания;

- месторасположение желудка;

- болезненность в точках и зонах проекции поджелудочной железы;

- размеры печени, её консистенцию, болезненность, подвижность;

- характеристику края печени и её поверхности;

Глубокая пальпация проводится в 4 этапа:

1 этап – правильная постановка руки – правая рука с согнутыми пальцами кладётся на переднюю поверхность брюшной стенки так, чтобы кончики пальцев располагались вдоль пальпируемого органа и перпендикулярно к его поверхности;

2 этап – смещение кожи вверх и формирование кожной складки (в старшем возрасте);

3 этап – погружение пальцев пальпирующей руки вглубь брюшной полости во время выдоха больного;

4 этап – скольжение пальцев правой руки по поверхности органа, прижатого к задней стенке брюшной полости; при скольжении пальцы как бы «перекатываются» через пальпируемый орган, оценивая его свойства: локализацию и протяжённость пальпируемого участка, форму, диаметр, консистенцию (мягкая, плотная), характер поверхности (гладкая, бугристая), подвижность (смещаемость), наличие пальпаторной болезненности, урчания.

Порядок пальпации и критерии оценки, а также характерные симптомы

1. Сигмовидная кишка пальпируется правой рукой (при необходимости левая рука в поясничной области поддерживает туловище). Пальпирующую кисть располагают в левой подвздошной области перпендикулярно ходу кишки таким образом, чтобы основание ладони лежало на пупке, а кончики пальцев были направлены в сторону передней ости подвздошной кости и находились в проекции сигмовидной кишки. Складку кожи смещают кнаружи от кишки. Глубокую пальпацию осуществляют в направлении снаружи и снизу – кнутри и вверх. В норме она безболезненная, поверхность гладкая, ширина 1-2 см, мягкая, подвижная, урчания нет. При удлинении брыжейки или самой сигмовидной кишки (долихосигма) она может пальпироваться значительно медиальнее или латеральнее, чем обычно.

2. Слепая кишка также имеет косой ход. Пальпирующая кисть располагается в правой подвздошной области так, чтобы ладонь лежала на ости правой подвздошной кости, а кончики пальцев были направлены в сторону пупка, кожную складку сдвигают кнутри от кишки (к пупку) и пальпируют в направлении изнутри и сверху – кнаружи и вниз. В норме слепая кишка безболезненная, размером 3-3,5 см, малоподвижная, относительно плотная, поверхность гладкая, может быть при надавливании урчание. Болезненность слепой кишки, отсутствие нормальной подвижности – это признаки воспалительного процесса.

3. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются бимануально. Для этого кисть левой руки располагают в поясничной области ниже 12 ребра, а пальпирующую правую руку при пальпации в правом фланке располагают так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи. При пальпации нисходящей ободочной кишки ладонь левой руки продвигают дальше за позвоночник, а правую руку располагают в левом фланке так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи. Складку кожи смещают медиальнее кишки и пальпируют в направлении изнутри кнаружи, одновременно надавливая на поясничную область. Эти отделы толстой кишки представляют собой подвижные, умеренно плотные, безболезненные цилиндры диаметром около 2 см, иногда урчащие.

4. Поперечно-ободочную кишку пальпируют двумя руками, расположив пальцы по сторонам от пупка на 2-3 см выше его по наружному краю прямых мышц живота, это так называемая билатеральная пальпация. Руки движутся сверху вниз, ощущая кишку под пальцами. В норме она размещена на уровне пупка или на 1-2 см ниже его, безболезненная, толщиной 2-2,5 см, подвижная, мягкая, без урчания.

5. Тонкая кишка лежит глубоко в брюшной полости и чрезвычайно подвижна, в связи с чем она обычно не пальпируется.

6. Большая кривизна желудка и пилорический отдел труднодоступны для пальпации, а другие отделы желудка и вовсе не пальпируются.

Для определения нижней границы желудка чаще используют аускультативный метод. Стетоскоп ставят на левую прямую мышцу живота ниже рёберной дуги, взяв его в левую руку. Указательным пальцем правой руки совершают лёгкие отрывистые штрихообразные, как бы трущие движения в поперечном направлении по коже брюшной стенки, начиная у стетоскопа и постепенно удаляясь от него вниз. При этом над желудком слышен громкий шуршащий звук, который за пределами желудка резко ослабевает или исчезает. В норме нижняя граница желудка находится выше пупка на 2-4 см или посередине между пупком и нижним краем мечевидного отростка.

7. Поджелудочная железа пальпируется очень редко и поэтому диагностическое значение имеют болевые точки и зоны на передней брюшной стенке. Пальпируют области локализации головки и хвоста железы (рис.12). Головка поджелудочной железы проецируется в зоне Шоффара, которая имеет форму прямоугольного треугольника, расположенного в правом верхнем квадранте. Одна вершина этого треугольника лежит на пупке, одним из катетов является срединная линия, а гипотенуза представляет собой внутреннюю треть линии, соединяющей пупок с правой рёберной дугой и образующей со срединной линией угол 45 ⁰. При пальпации головки поджелудочной железы правую ладонь кладут продольно на живот справа от срединной линии так, чтобы пальцы были направлены в сторону рёберной дуги и накрывали зону Шоффара. Далее, сдвигая кожную складку кпереди, выполняют на выдохе пальпацию головки железы в направлении сверху вниз по методу Образцова. Отмечают наличие или отсутствие болезненности в её проекции.

Хвост поджелудочной железы пальпируют по методу Грота, при этом кулак левой руки подкладывается под поясницу. На выдохе проводится глубокая пальпация по наружному краю левой прямой мышцы живота в левом верхнем квадранте по направлению к позвоночному столбу. Железа может прощупываться в виде тяжа диаметром около 1 см, косо перекрывающего позвоночный столб.

Диагностическое значение имеют болевые точки и зоны на передней брюшной стенке, при надавливании на которые возникает боль.

Точка Дежардена находится на биссектрисе правого верхнего квадранта на 5 см выше пупка – болевая точка головки поджелудочной железы.

Точка Мейо-Робсона (или панкреатическая точка) находится на биссектрисе левого верхнего квадранта, не доходя на 1/3 до края рёберной дуги - болевая точка хвоста поджелудочной железы.

При заболеваниях поджелудочной железы характерны:

1. симптом Керте – болезненность и напряжение мышц в подложечной области, иногда в области левого подреберья или в месте проекции поджелудочной железы;

2. симптом Кача – кожная гиперестезия по наружному краю прямой мышцы живота слева в верхнем левом квадранте;

3. симптом Воскресенского II – исчезновение пульсации брюшной аорты в подложечной области;

4. симптом Грота – истончение подкожно-жирового слоя слева от пупка.

8. Печень до 5-7 лет в норме на 1-2 см ниже края правой рёберной дуги, у старших – не выступает из-под неё.

Пальпация печени и желчного пузыря производится в положении больного стоя или лёжа на спине, иногда при положении больного на левом боку, используют метод пальпации по принципу образования «кармана», в который во время вдоха входит опускающаяся печень. Левая рука охватывает область правого подреберья так, чтобы её ладонь прилегала к задней поверхности грудной клетки, а большой палец фиксировал правую рёберную дугу сбоку и частично спереди. Определяют край печени (острый в норме, при патологии округлённый), его консистенцию (в норме – мягкая, плотность – признак патологии), болезненность (в норме – безболезненная), форму (стенка здоровой печени гладкая, при опухоли – бугристая).

Если печень не выступает из-под края рёберной дуги, её можно пропальпировать, попросив ребёнка сделать глубокий вдох.

Оценку состояния желчного пузыря начинают с пальпации места его проекции – точки Кера, она соответствует месту пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой рёберной дугой. В норме надавливание в точке Кера безболезненное. Желчный пузырь в норме недоступен пальпации. При заболеваниях желчного пузыря пальпаторно определяется боль во время вдоха – симптом Кера.

Симптом Мерфи – исследующий погружает пальцы руки в область проекции желчного пузыря, в момент вдоха больной испытывает резкую боль.

Симптом Грекова-Ортнера – боль в правом подреберье при поколачивании ульнарным краем правой кисти с одинаковой силой поочерёдно по обеим рёберным дугам, особенно выраженная во время вдоха (во время выдоха боль может отсутствовать).

Френикус – симптом (симптом Мюсси) - болезненность при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (точка поверхностного расположения правого диафрагмального нерва), надавливание производится одновременно с обеих сторон над медиальными концами ключиц.

Симптом Лапинэ – боль в точке Кера при постукивании третьим пальцем.

Симптом Боаса – болезненность при надавливании справа от VIII позвонка на спине (патология желчного пузыря).

Перкуссия живота

Перкуссия печени по Курлову возможна лишь у детей с 5-7 лет. Перкуссия печени производится при спокойном дыхании больного, лучше, если больной исследуется утром с незаполненным пищей желудком. Вначале перкутируют сверху вниз по правой срединно-ключичной линии до печёночной тупости, после этого перкутируют по этой же линии снизу от уровня пупка до появления тупого звука, расстояние между этими точками, равное в норме 9 см, отражает размеры правой доли. Третью точку ставят у основания мечевидного отростка по срединной линии. Затем, перкутируя по той же линии от пупка вверх до тупого звука, ставят четвёртую точку. Расстояние между третьей и четвёртой точками характеризует размеры печени примерно в средней её части и равно в норме 8 см. Перкутируя по левой рёберной дуге от третьей точки до появления тимпанита, ставят пятую точку, это расстояние равно 7 см и отражает длину левой половины печени (рис.13).

Рисунок 13. Размеры печени по Курлову.

Более показательным является метод непосредственного измерения расстояния между верхней и нижней границей печени по правой передней подмышечной линии, средне-ключичной и срединной линиям. Верхний край печени определяется методом тихой перкуссии. Нижняя граница печени определяется пальпаторно по указанным линиям.

Если же нижний край печени не прощупывается, тогда его определяют перкуссией. Метод перкуссии позволяет контролировать динамику размеров печени при различных заболеваниях. Так, при правостороннем экссудативном плеврите нижний край печени будет смещаться вниз, а при метеоризме, асците – вверх. Однако размеры печени будут оставаться неизменными (таблица 25).

Таблица 26