2. Осмотр полости рта:

- осмотр губ – цвет, влажность, наличие трещин, высыпаний (герпес), изъязвлений углов рта (заеды, хеплит);

- окраска слизистой рта - гиперемия, влажность афты, молочница, кровоточивость дёсен, миндалины;

- состояние языка – глоссит, макроглоссия, сосочки, налёты, «географический» язык;

- зубы – количество, постоянные, молочные, кариес, налёт на зубах.

3. Осмотр живота - осмотр проводится в горизонтальном, вертикальном положении; выявляется форма, асимметричность и размеры. У детей старшего возраста в положении лёжа живот располагается чуть ниже уровня грудной клетки, а у детей раннего возраста – несколько возвышается над её уровнем. Оценивается и видимая перистальтика, активность участия мышц брюшной полости в акте дыхания, с этой целью больного просят «надуть живот», а потом втянуть его в себя, при раздражении брюшины больной щадит при дыхании соответствующую область. Обращают внимание на напряжение, блеск, отёчность кожи живота, состояние пупка (втянут, сглажен, выпячен), видимую перистальтику, грыжевые выпячивания.

Пальпация живота

1. Поверхностная или ориентировочная пальпация осуществляется путём лёгкого поглаживания и незначительного надавливания брюшной стенки кончиками сложенных второго – пятого пальцев слегка согнутой ладони по поверхности живота в направлении «против часовой стрелки». Врач садится справа от больного (ни в коем случае нельзя пальпировать стоя), сиденье стула должно находиться примерно на одном уровне с кроватью. Руки врача должны быть тёплыми, чистыми, сухими, ногти коротко обстрижены. Помещение должно быть хорошо освещено. Положение больного – лёжа на спине, на плотной поверхности, ноги согнуты в тазобедренном и коленных суставах примерно под углом 45 градусов, руки - вдоль туловища, голова обследуемого – на плоской поверхности (не на подушке ).

Для ориентации в расположении органов брюшную полость мысленно делят на определённые области с помощью двух горизонтальных линий, одна из которых соединяет между собой наиболее низко расположенные точки X рёбер, а другая – верхние передние ости подвздошных костей. Передняя брюшная стенка тем самым разделяется на 3 области или «этажа»: верхний (эпигастральная область), средний (мезогастральная область) и нижний (гипогастральная область). Две вертикальные линии, проведённые по наружным краям прямых мышц живота, делят каждую область ещё на три; таким образом, получается 9 топографических областей. При этом верхний «этаж» будет состоять из надчревной, правой и левой подреберных областей. В мезогастральной области будут находиться пупочная область, правый и левый боковые отделы живота (фланки). Гипогастральная область будет состоять из лобковой области, правой и левой паховых областей (подвздошные области) (Рис. 11 ).

Области живота

1. Надчревная область

2. Подреберье

3. Пупочная область

4. Фланки Эпигастральная область

5 . Надлобковая область

6 . Подвздошная область

Мезогастральная область

Гипогастральная область

Рис. 11 Области живота

Кроме того, для определения многих данных при пальпации органов брюшной полости и симптомов необходимо визуально провести горизонтальную и вертикальную линии через пупок и таким образом разделить переднюю брюшную стенку на 4 квадранта (рис.12) или зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда:

1. холедоходуоденальная зона (правый верхний квадрант живота);

2. болевая зона тела и хвоста поджелудочной железы (левый верхний квадрант);

3. аппендикулярная зона (правый нижний квадрант);

4. сигмальная зона (левый нижний квадрант);

5. эпигастральная зона;

6. зона Шоффара –– между белой линией живота и биссектрисой правого верхнего квадранта;

7. панкреатическая зона – мезогастриум от пупка до позвоночника.

Определяют дефанс и ассиметрию толщины подкожной клетчатки. На уровне пупка симметрично кожа и подкожная клетчатка первым и вторым пальцами собираются в складки.