
- •«Башкирский государственный медицинский университет
- •Введение
- •Методика общего осмотра ребёнка
- •Шкала Глазго
- •Критерии оценки тяжести состояния больного ребёнка
- •Объективное обследование ребёнка по органам и системам кожа
- •II. Вторичные элементы сыпи:
- •Группы лимфоузлов
- •Костная система
- •Пояснения
- •Этапы формирования молочного прикуса
- •Возрастные закономерности прорезывания зубов. Развитие формулы постоянного прикуса у детей (постоянный прикус)
- •Формула постоянных зубов:
- •Плантография
- •Мышечная система
- •Возрастные изменения силы правой кисти (в кг) по е.С.Черник, 1964
- •Возрастные изменения силы нижних конечностей у школьников
- •Семиотика нарушений
- •Органы дыхания
- •Топографическая перкуссия (определение границ лёгких)
- •Верхние границы лёгких
- •Нижние границы лёгких
- •Подвижность нижнего края лёгких
- •4) Частота кашля;
- •1. Перкуссия спереди:
- •3. Перкуссия сзади:
- •1. Определение верхних границ лёгких спереди и сзади, ширины полей Кренига
- •1) Определение верхней границы легких спереди
- •2) Определение верхней границы легких сзади:
- •3) Определение ширины полей Кренига
- •2. Определение нижних границ легких
- •Нижние границы легких у детей
- •3. Определение экскурсии легких
- •Семиотика нарушений, определяемая аускультативно
- •Дифференциальный диагноз крепитации и шума трения плевры
- •Показатели пневмотахометрии у здоровых детей (л/с)
- •Нормативные нижние границы псв (л/мин)
- •Задержка дыхания
- •Сердечно-сосудистая система
- •Границы относительной сердечной тупости и поперечный размер сердца
- •Последовательность аускультации точек выслушивания сердца
- •Классификация шумов, выслушиваемых в области сердца
- •Выраженность дифференциальных критериев
- •Коррекция ад для разных окружностей плеча при использовании манжетки м-130
- •Проба Шалкова №4
- •Органы пищеварения
- •Перкуссия границ абсолютной тупости печени по в.П.Образцову
- •2. Осмотр полости рта:
- •Области живота
- •Зоны кожной гиперестезии Захарьина - Геда
- •Размеры печени (по Курлову)
- •Органы мочеобразования и мочевыделения
- •Методы бимануальной пальпации
- •1. Метод Образцова-Стражеско
- •Методы исследования функционального состояния почек
- •2. Биохимическое исследование крови
- •3. Исследование клубочковой фильтрации
- •4. Инструментальные методы исследования
- •2) Рентгеновские методы:
- •5) Биопсия почек
- •Система крови и органов кроветворения
- •Состав периферической крови у детей средние возрастные показатели и допустимые колебания
- •Миелограмма здоровых детей (в %)
- •Коагулограмма
- •Эндокринная система
- •I. Жалобы:
- •II. Осмотр:
- •III. Пальпация.
- •Вторичные половые признаки в баллах с учётом стадий развития Для девочек
- •Вторичные половые признаки в баллах с учётом стадий развития Для мальчиков
- •А лгоритм действия при самостоятельной работе студента
- •Методика объективного исследования костно-мышечной системы
- •Алгоритм действия при самостоятельной работе студента
- •Методика объективного исследования органов дыхания
- •А лгоритм действия при самостоятельной работе студента
- •Методика объективного исследования органов кровообращения
- •Алгоритм действия при самостоятельной работе студента Методика объективного исследования органов пищеварения
- •Алгоритм действия при самостоятельной работе студента
- •Методика объективного исследования органов мочевой системы
- •Алгоритм действия при самостоятельной работе студента
- •Методика объективного исследования системы кроветворения
- •1 Мкм 3), норма 80-94
- •Некоторые показатели гемограммы у новорождённых детей
- •Некоторые показатели гемограммы у здоровых детей в возрасте 1 - 12 мес.
- •Лейкоцитарная формула у здоровых детей в возрасте 1-12 месяцев, %
- •Лейкоцитарная формула у здоровых детей в возрасте 2-15 лет, %
- •Перечень практических навыков по пропедевтике детских болезней
- •Тесты контроля знаний
- •1. Физиологическими особенностями кожи детей раннего возраста являются:
- •2. Укажите особенности сальных желез у грудных детей:
- •3. Укажите особенности потовых желез у детей раннего возраста.
- •4. Особенностями подкожной жировой клетчатки у грудных детей являются:
- •50. Чем обусловлено появление побочных дыхательных шумов при сухих свистящих (дискантовых) хрипах?
- •80. Какие шумы характерны для митральной недостаточности?
- •81. Расширение сердечной тупости влево бывает при:
- •84. Какие симптомы, характерные для стеноза митрального клапана, можно выявить при осмотре:
- •85. Какие шумы характерны для митрального стеноза?
- •86. Какие шумы характерны для недостаточности аортального клапана?
- •87. Какие шумы характерны для стеноза устья аорты?
- •88. Какие шумы характерны для недостаточности трёхстворчатого клапана?
- •160. Продолжительность кровотечения колеблется:
- •161. Период полового созревания характеризуется:
- •173. Понятием иммунитета является:
- •Эталоны ответов
- •Содержание
Последовательность аускультации точек выслушивания сердца
-
Порядок выслушивания точек
Место выслушивания
Участок сердца, от которого проводятся звуковые явления в данное место выслушивания
Первая
Область верхушки
Митральный клапан
Вторая
Второй межрёберный промежуток справа от грудины
Клапаны аорты
Третья
Второй межрёберный промежуток слева от грудины
Клапаны лёгочной артерии
Четвёртая
Место прикрепления мечевидного отростка к грудине, несколько вправо
Трёхстворчатый клапан
Пятая (точка Боткина-Эрба)
Место прикрепления III – IV левых рёбер к краю грудины
Клапаны митральный и аорты
Частота поражения сердца – в сторону уменьшения – совпадает с указанным порядком аускультации (наиболее часто – митральный клапан, реже всего – трёхстворчатый клапан).
В норме во всех пяти местах выслушиваются I и II тоны.
Первый тон – это сумма звуковых явлений, обусловленная следующими компонентами:
- клапанный – колебания при закрытии двух- и трёхстворчатого клапанов, а также небольшое значение имеет открытие клапанов аорты и лёгочной артерии;
- мышечный – сокращение мышц желудочков;
- сосудистый – колебания стенок аорты и лёгочной артерии;
- предсердный – напряжение мышц предсердий.
В основе второго тона лежит клапанный компонент – закрытие и напряжение полулунных клапанов аорты и лёгочной артерии. Меньшее значение имеет открытие предсердно-желудочковых клапанов, вибрация стенок аорты и колебание потоков крови.
Таким образом, первый тон возникает в начале сокращения желудочков – систолы, и он называется систолический, второй - вначале заполнения желудочков кровью – диастолы, и называется диастолический.
Более чем у половины детей после II тона, т.е. в начале диастолы, выслушивается тихий, короткий III тон. Причиной его возникновения является растяжение мышечной стенки желудочков при поступлении в них крови. III тон лучше всего выслушивается у подростков в горизонтальном положении в V месте выслушивания. В вертикальном положении он исчезает.
У детей, чаще спортсменов, иногда выслушивается слабый IV тон, предсердный, связанный с сокращением предсердий.
Звучание тонов у детей зависит от возраста.
В течение первых 2-3 дней жизни ребёнка в месте выслушивания II тон несколько преобладает (т.е. более сильный) над I, затем эти тоны выравниваются (становятся одинаковыми по силе звука). С 2-3 месяцев грудного периода и на протяжении всей жизни I тон становится сильнее II.
Признаки отличия тонов:
со 2-3 месяца жизни веским показателем является признак – I тон сильнее II;
продолжительность систолы между I и II тонами короче, нежели продолжительность диастолы между II тоном и последующим I тоном;
при ослабленных тонах сердца, тахикардии вышеуказанные признаки являются неинформативными. В этом случае можно одновременно с аускультацией провести пальпацию верхушки сердца – верхушечный толчок совпадает с I тоном; или (при невысокой частоте пульса) можно одновременно пропальпировать пульсовый удар на сонной артерии – он тоже совпадает с I тоном.
Во II и III местах выслушивания, т.е. на основании сердца, в течение первого года жизни I тон сильнее II. Затем эти тоны по громкости уравниваются. На 3-м году жизни звучание тонов изменяется – II тон преобладает над I на протяжении всей жизни.
На основании сердца, кроме сравнения I тона над II, необходимо обратить особое внимание на разницу в силе звучания II тона над аортой и II тона над лёгочной артерией. В норме со 2 года жизни до 12 лет II тон над лёгочной артерией (слева) сильнее II тона над аортой (справа). Это называется усиление II тона над лёгочной артерией. Такое усиление обусловлено более близким расположением лёгочной артерии к грудной клетке, а также гипертензией малого круга кровообращения в раннем возрасте по сравнению со взрослыми. В 12 лет звучание этих тонов сравнивается.
У ребёнка до 2 месяца жизни, особенно недоношенного, тоны сердца могут быть аналогичны тонам у плода: I и II тоны одинаковы по громкости, пауза между I и II тонами равна паузе между II и I тонами. Это связано с незрелостью миокарда.
В целом только на протяжении одной - двух недель после рождения тоны сердца несколько ослаблены. В дальнейшем они постепенно становятся более звучными и ясными, а со 2 года жизни они громче, чем у взрослого человека. Что обусловлено более тонкой грудной клеткой у малыша.
Иногда у детей вместо одного тона (первого или второго) могут выслушиваться два коротких тона. В этом случае идет речь о раздвоении или расщеплении тона.
Раздвоением называется такое деление тона, когда между этими короткими тонами имеется непродолжительная, но чётко выслушиваемая пауза.
Расщеплением называется такой вариант деления тона, когда он выслушивается нечистым, вроде бы из двух частей, но пауза между ними не прослушивается.
Причинами раздвоения тонов сердца является неодновременное сокращение правого и левого желудочков или несинхронное закрытие клапанов.
Таким образом, при аускультации сердца необходимо выяснить наличие, характеристику I и II тонов (в 5 точках), отличить один от другого, установить интенсивность их звучания, при наличии – расщепление или раздвоение, а также возможные шумы.
Шумы сердца
Шумы сердца – это аускультативно определяемые дополнительные звуки, выслушиваемые между тонами сердца во время систолы или диастолы.
В детском возрасте шумы выслушиваются часто – у 2-10% новорождённых и у 75% детей школьного возраста. На ФКГ они определяются почти у 100% здоровых детей.
Критерии шума, устанавливаемые аускультативно:
- систолический (выслушивается во время систолы – относительно короткой паузы между I и II тонами) или диастолический (выслушивается во время диастолы – относительно короткой паузы между I и II тонами);
- какую часть систолы или диастолы занимает шум;
- связь шума с тонами сердца (связан ли; если да, то с какой часть тона – началом или концом);
- тембр (мягкий, нежный, грубый, дующий и др.);
- сила (слабый, сильный);
- место наилучшего выслушивания – эпицентр;
- иррадиация;
- зависимость от позы ребёнка и физической нагрузки.
Таблица 20