6) Воспалительных заболеваний слюнных желез; 7) воспали-

тельных процессов мягких тканей лица (абсцессов и флегмон).

Во избежание повторений в этом разделе мы изложим диф-

ференциальную диагностику острого остеомиелита с острым

(или обострившимся) гнойным периодонтитом и гнойным пе-

риоститом, а с остальными заболеваниями — при изложении их

клинической картины.

Острый (или обострившийся хронический) гнойный пери-

одонтит с острым одонтогенным остеомиелитом имеют следу-

ющие одинаковые симптомы; оба заболевания начинаются бо-

лями в области зуба, явившегося источником инфицирования;

боль усиливается при надавливании на зуб и в дальнейшем

приобретает пульсирующий характер; при том и другом забо-

левании отмечаются возрастающая подвижность пораженного

зуба и гиперемия прилежащей десны.

Но в дальнейшем, через 2—3 сут, выявляются весьма вы-

раженные различия между этими двумя заболеваниями. Отли-

чительными симптомами острого (или обострившегося хрони-

ческого) гнойного периодонтита от острого остеомиелита

являются следующие: при остром (или обострившемся хрониче-

ском) гнойном периодонтите отмечается подвижность только

одного зуба, являющегося местом проникновения инфекции в

периодонт, тогда как для острого остеомиелита характерна

подвижность группы рядом стоящих зубов и выделение из-под

десны гноя. При остром (или обострившемся хроническом)

гнойном периодонтите иногда определяются незначительнаяотечность и гиперемия десны в области подвижного зуба, а

при остром остеомиелите наблюдаются выраженные воспали-

тельные изменения с инфильтрацией мягких тканей всего

альвеолярного отростка на верхней челюсти или альвеолярной

части — на нижней. При остром (или обострившемся хрониче-

ском) гнойном периодонтите отдельные увеличенные и болез-

ненные лимфатические узлы прощупываются в течение всего

процесса заболевания, а в случае острого остеомиелита паль-

пация увеличенных и болезненных пакетов этих узлов возмож-

на лишь в начале процесса. В дальнейшем она становится все

более затруднительной (в результате инфильтрации мягких

тканей). При остром (или обострившемся хроническом) гной-

ном периодонтите только иногда наблюдается незначительная

отечность околочелюстных мягких тканей, а при остром остео-

миелите всегда отмечается значительный отек околочелюстных

мягких тканей с выраженной их инфильтрацией. И, наконец,

общее состояние больных при остром (или обострившемся хро-

ническом) гнойном периодонтите, как правило, остается удов-

летворительным, в то время как при остром остеомиелите оно

(в подавляющем большинстве случаев) бывает средней тя-

жести и тяжелым.

Острый гнойный периостит с острым остеомиелитом имеют

следующие общие симптомы. В большинстве случаев оба забо-левания начинаются с проявления острого (или обострившего-

ся хронического) гнойного периодонтита в области зуба, явив-

шегося входными воротами для инфекции. При этих заболева-

ниях отмечаются отечность мягких тканей альвеолярной части

нижней челюсти или альвеолярного отростка верхней челюсти,

болезненность при перкуссии группы зубов. Оба заболевания

сопровождаются появлением отека мягких тканей лица в об-

ласти локализации гнойного процесса. При обоих заболеваниях

рано появляется реакция со стороны регионарного лимфатиче-

ского аппарата: увеличение и болезненность соответствующей

группы лимфатических узлов. Общее состояние больных при

обоих заболеваниях бывает нарушенным, отмечаются также и

общие реакции организма: повышается температура тела, на-

блюдаются изменения крови с увеличением содержания лейко-

цитов, увеличением СОЭ, появлением в сыворотке крови

С-реактивного белка.

Отличием гнойного периостита от острого остеомиелита яв-

ляется следующее: при гнойном периостите наблюдаются вос-

палительные явления (гиперемия, отечность, инфильтрация

мягких тканей альвеолярного отростка или альвеолярной части

челюсти) с одной поверхности, а при остром остеомиелите — с

двух. Н. А. Груздев (1978) этот отличительный признак острого

остеомиелита формулирует как «муфтообразный воспалитель-

ный инфильтрат, охватывающий челюсть». При гнойном пери-

остите отмечаются выраженная подвижность зуба, послужившегоисточником инфицирования, и болезненность при перкуссии

соседних зубов, а в случае острого остеомиелита, помимо бо-

лезненности при перкуссии ряда зубов и подвижного зуба,

явившегося входными воротами для инфекции, имеет место вы-

раженная подвижность всего этого ряда зубов с выделением

из-под десны гноя. Гнойный периостит, локализующийся на

нижней челюсти, крайне редко сопровождается появлением

симптома Венсана (только иногда при локализации воспали-

тельного процесса на наружной поверхности нижней челюсти

в области подбородочного отверстия), а при остром остеомие-

лите нижней челюсти этот симптом наблюдается гораздо

чаще.

При гнойном периостите наблюдающийся в околочелюстных

тканях коллатеральный отек характеризуется пастозностью тка-

ней, отсутствием боли при пальпации и гиперемии кожных по-

кровов, которые можно легко взять в складку, а при остром

остеомиелите в околочелюстных мягких тканях отмечается рас-

пространенный плотный, резко болезненный инфильтрат, кож-

ные покровы над которым натянуты, блестящи, в складку не

берутся.

При гнойном периостите группы увеличенных и болезнен-

ных регионарных лимфатических узлов определяются в тече-

ние всего процесса заболевания (если, конечно, процесс не

осложнится флегмонозным воспалением), а при остром остео-

миелите увеличенные регионарные лимфатические узлы прощу-

пываются только в начальной стадии заболевания. В дальней-

шем из-за инфильтрации окружающей клетчатки их прощупать

не удается.

Общее состояние больных при гнойном периостите почти ни-

когда не бывает тяжелым. Обычно оно остается удовлетвори-

тельным или, что реже, средней тяжести. Общие реакции

(симптомы) также выражены умеренно. При остром остеомие-

лите состояние больных, как правило, средней тяжести или тя-

желое. Общие реакции выражены более резко.

Н. А. Груздев (1978) к перечисленным признакам, отлича-

ющим гнойный периостит от острого остеомиелита, добавляет

следующие: при гнойном периостите отмечается быстрое купи-

рование воспалительного процесса после вскрытия гнойника,

удаления «причинного» зуба и прекращения выделения гноя из

раны через 1—2 сут, а также быстрое снижение температуры

тела после хирургического вмешательства. При остром остео-

миелите общее состояние больного через 1—2 сут после вскры-

тия гнойника и удаления «причинного» зуба не улучшается,

гноетечение нарастает, характер гноя меняется от желтого гус-

товатого до грязно-серого жидкого. Температура тела после

хирургического вмешательства не снижается, особенно если

температурная кривая была типа гектической (при отсутствии

гнойных затеков и метастатических очагов воспаления). Ю. И. Вернадский (1970), как уже указывалось, ссылаясь

на данные Е. К. Зеленцовой, отмечает, что отличительным при-

знаком гнойного периостита от острого остеомиелита, кроме

перечисленных, является также отсутствие в гное, полученном

из поднадкостничного абсцесса, костномозговых клеток.

Хронический одонтогенный остеомиелит дифференцируют:

от одонтогенной подкожной гранулемы, специфических пораже-

ний челюстей (актиномикоз, туберкулез, сифилис), доброкаче-

ственных опухолей и опухолеподобных образований (остеоид-

остеома, остеобластокластома, фиброзная дисплазия, эозино-

фильная гранулема), злокачественных опухолей (рак, сар-

кома).

В этом разделе мы считаем целесообразным провести диф-

ференциальную диагностику с одонтогенной подкожной

гранулемой.

Одонтогенная подкожная гранулема лица представляет со-

бой своеобразное вяло протекающее воспаление подкожной

клетчатки, возникшее в результате распространения инфекции

из одонтогенного очага. При этом в подкожной клетчатке лица

на уровне или в некотором отдалении от зуба, являющегося

первичным очагом инфекции (чаще при наличии хронического

гранулирующего периодонтита), возникает округлой формы

безболезненный инфильтрат около 1 —1,5 см в диаметре. Кожа

над ним истончается, становится сине-багровой. Со стороны

полости рта появляется тяж (прощупываемый в подслизистом

слое), идущий от лунки зуба, послужившего первичным очагом

инфекции, к инфильтрату в толще клетчатки. Временами ин-

фильтрат нагнаивается и вскрывается со стороны кожных пок-

ровов с образованием свища с очень незначительным гнойным

отделяемым. При оперативном вскрытии такой гранулемы гноя

почти не бывает, а ее полость представляется заполненной вя-

лыми грануляциями.

В дальнейшем рана или свищ заживает, но спустя некоторое

время последний открывается вновь, иногда несколько в сторо-

не от прежнего места. Подкожная одонтогенная гранулема

самостоятельно, как правило, не излечивается и может суще-

ствовать в течение многих лет.

Л. М. Рабинович (1967) различает 4 клинические формы

ее: начальную, стационарную, ползучую и абсцедирующую.

И. Г. Лукомский (I960) выделяет две клинические формы: ста-

ционарную и ползучую. Стационарная форма представляется в виде ограниченного

очага с бугристой поверхностью, покрытого истонченной кожей,

который в дальнейшем вскрывается с образованием свища и

выделением из него незначительного количества кровянисто-

гнойной жидкости.

Ползучая гранулема характеризуется медленным распро-

странением ее в подкожной клетчатке лица с образованием

новых очагов. Обе формы периодически могут абсцедиро-

вать.

Одонтогенная подкожная гранулема лица с одонтогенным

хроническим остеомиелитом челюсти имеют следующие общие

симптомы: наличие длительно существующих свищей; распро-

странение патологического процесса на новые участки при пол-

зучей (мигрирующей) гранулеме лица и при вяло текущей фор-

ме хронического остеомиелита.

Признаки, отличающие одонтогенную подкожную грануле-

му лица от одонтогенного хронического остеомиелита челюсти:

одонтогенная подкожная гранулема лица развивается без

предшествующей острой фазы; асимметрии лица не наблюдает-

ся; расположенная в очаге грануляционная ткань состоит из

вялых грануляций; из свища выделяется небольшое количество

кровянисто-гнойной жидкости; при зондировании свища зонд

не проникает до кости. При рентгеновском исследовании обна-

руживается гранулирующий периодонтит. При пальпации со

стороны полости рта под слизистой оболочкой определяется

тяж, идущий от лунки зуба с гранулирующим периодонтитом

к одонтогенной подкожной гранулеме.

Одонтогенному хроническому остеомиелиту всегда предше-

ствует острый процесс, характеризующийся как местными, так

и общими симптомами. Отмечается выраженная асимметрия

лица. Из свищей выступают пышные грануляции и выделяется

густой, желтого цвета гной. При зондировании свища удается

проникнуть к кости. Осмотр полости рта выявляет наличие

группы резко подвижных зубов. При рентгенологическом иссле-

довании определяется деструкция костной ткани с наличием

секвестров.

Описанных клинико-рентгенологических признаков, отли-

чающих одонтогенный хронический остеомиелит с одонтоген-

ной подкожной гранулемы лица, вполне достаточно для уста-

новления диагноза каждого из этих заболеваний. Однако

следует иметь в виду, что одонтогенная подкожная гранулема

лица может быть осложнением одонтогенного хронического

остеомиелита челюсти, на что указывают И. Г. Лукомский

(1950) и В. И. Лукьяненко (1968).

Изменения в челюстных костях, мягких тканях

и прилежащих структурах при острых одонтогенных

воспалительных заболеваниях челюстей

(по данным спиральной компьютерной томографии)

Исследуемые структуры	Периостит	Остеомиелит	Остеомиелит, ослож_ ненный флегмоной
Костная ткань	Утолщение кор_ тикальной пла_ стинки со сни_ жением плотно_ сти	Истончение или утолщение корти_ кальной пластинки со снижением плотности; явле_ ния остеопороза губчатого вещества	Истончение или утолщение корти_ кальной пластинки со снижением плотности; остео_ пороз губчатого вещества
Мягкие ткани	Отек, инфиль_ тративные изме_ нения на ранних сроках	Отек, инфильтра_ тивные изменения	Отек, инфильтра_ тивные изменения более выражены
Верхнече_ люстные пазухи	Ограниченный отек слизистой оболочки	Ограниченный отек слизистой оболочки	Диффузный отек слизистой оболоч_ ки
Лимфоузлы	Изменений нет	Увеличены	Увеличение в зна_ чительно меньшем количестве случаев

Тема № 6

Одонтогенный верхнечелюстной синусит

Синуситы верхней челюсти развиваются чаще всего при

остром рините, инфекционных заболеваниях, особенно

респираторных. Синуситы, возникающие в результате инфицирования

синуса со стороны зубов, относят к одонтогенным. Мнения о

частоте одонтогенного воспаления верхнечелюстного синуса не

однозначны. Так, по наблюдениям В. В. Шапурова, одонтогенные

синуситы встречаются в 3%, В. М. Уварова — в 24% случаев всех

синуситов. Такие расхождения данных объясняются тем, что в

клиниках ЛОР-болезней не всегда проводится детальное

обследование (включая рентгенографию альвеолярного отростка) па-

родонтальных тканей и зубов, прилежащих к верхнечелюстному

синусу. Обследуя больных синуситами в клинике ЛОР-болезней

Смоленского медицинского института, мы установили диагноз

одонтогенного синусита в 13,9% случаев. По данным весьма

известного оториноларинголога Hajek, одонтогенный синусит

встречается в 13%. Таким образом, одонтогенные синуситы

встречаются значительно чаще, чем распознаются. По данным

В. В. Лузиной и О. Е. Мануйнова (1995), одонтогенный синусит

составляет от 3 до 7% от общего числа хирургических

стоматологических заболеваний.

Этиология. Возбудителями одонтогенного

верхнечелюстного синусита являются разнообразные микроорганизмы, веге-

тирующие в одонтогенных и стоматогенных очагах. По

последним данным отечественной и зарубежной литературы, в 50%

случаев острый одонтогенный верхнечелюстной синусит

вызывается гемофильной палочкой и пневмококком, реже

гноеродным стрептококком, золотистым стафилококком, неспорообразу-

ющими анаэробами. В настоящее время, благодаря современным

микробиологическим методам диагностики, из воспалительного

экссудата высеваются различные ассоциации микроорганизмов

(анаэробные, аэробные, аэробно-анаэробные).

Патогенез одонтогенного синусита верхней

челюсти. Особенности патогенеза воспалительных процессов

синуса верхней челюсти в значительной мере обусловлены

топографией верхнечелюстной пазухи (рис. 29).

Верхнечелюстной синус — самый крупный из околоносовых

синусов. Его объем в среднем составляет 10—12 см3, варьируя от