ВСТУП

Складання і використання контрольних ситуаційних задач по неврології і нейрохірургії на практичних заняттях і іспитах, а також на семінарських заняттях інтернів мають за мету навчити студентів і лікарів-інтернів топічної і клінічної діагностики, лікуванню що найбільш часто зустрічаються, захворювань.

Контрольні ситуаційні задачі дають можливість більш об'єктивно виявити знання по пропедевтиці, приватній неврології і нейрохірургії, одночасно розвивають уміння логічного мислення і вибору лікувальної тактики з використанням тестової методики.

Ситуаційні задачі скопійовані з найбільш простих і частіше зустрічаються у хворих, що лікувалися в наших неврологічних і нейрохірургічних стаціонарах, і відповідають III рівню засвоєння — уміння і навички.

По кожній ситуаційній задачі студент чи лікар-інтерн повинні дати вичерпну відповідь на 4 типових поставлених питання;

1) назвати патологічні синдроми;

2) визначити локалізацію патологічного процесу (топічний діагноз);

3) обґрунтувати клінічний діагноз;

4) призначити лікування.

Відповідь студента чи лікара-інтерна зіставляється з еталоном (до кожної ситуаційної задачі додається еталон).

Ці ж ситуаційні контрольні задачі можуть бути використані студентами при роботі в методичному кабінеті для підготовки до занять чи іспитів у позаурочний час. Вкладачі ситуаційних задач намагалися наблизити їх до дійсної обстановки, про що вже говорилося вище. Більшість задач відбивають клініку реально існуючих хворих, що знаходяться на лікуванні в обласному неврологічному і нейрохірургічному відділеннях, однак для ілюстративності нами допущені деякі спрощення анамнестичних і об'єктивних даних (передбачається, що студент чи лікар-інтерн володіють цією методикою і від них потрібно синтез № аналіз наявних даних, логічне їхнє осмислення).

Задача № 1.

Хвора X., 51 рік, службовець, доставлена в неврологічне відділення бригадою «швидкої допомоги» у важкому стані.

Відомо, що занедужала гостро, сьогодні на роботі поскаржилася на головний біль, з'явилася блювота, обличчя почервоніло, хотіла вийти з кімнати, ослабшали ліві кінцівки, упала, знепритомніла.

По анамнестичних даних, страждає гіпертонічною хворобою протягом 10 років.

При обстеженні — загальний стан важкий, свідомість порушена (сопор), на питання відповідає із затрудненням, виконує лише деякі інструкції лікаря. Обличчя «багряне», пульс — 66 ударів у хвилину, ритмічний, напружений; АТ — 240/120 мм рт. ст. (32,0/16,0 кПа), тони серця приглушені, акцент II тону на аорті. Дихання пришвидшене, у легенях — везикулярне, сечовипускання не порушене.

Відзначаються менінгіальні симптоми: ригідність м'язів потилиці, симптом Керніга праворуч. Зіниці Д=S, рухи очних яблук збережені, реакція зіниць на світло і конвергенцію не порушені. Опущено лівий кут рота, ліва носогубна складка згладжена. Голос не змінений, ковтання не порушене. Язик при висовуванні відхиляється вліво.

Рухи в лівих кінцівках різко обмежені, тонус м'язів підвищений, вибірково в лівій руці і нозі; силу м'язів лівих кінцівок перевірити не вдається. Сухожильні і періостальні рефлекси низькі, але все-таки ліворуч вище, ніж праворуч. Черевні не викликаються. Патологічні рефлекси Бабінского, Опенгейма, Пусеппа ліворуч. Гіпестезія болючої і температурної чутливості на всій лівій половині тіла.

1. Назвіть патологічні синдроми.

2. Визначите локалізацію патологічного процесу.

3. Обґрунтуйте клінічний діагноз.

4. Надайте першу допомогу.

Задача № 2

Хворий Б., 66 років, пенсіонер, поступив у неврологічне відділення зі скаргами на головний біль, слабість у правій руці і нозі, утруднення у вимові слів.

Занедужав два дні тому назад: ранком, прокинувшись, помітив слабість у правих кінцівках, що протягом 2—3 годин наростала, змінилася язик. Свідомості не втрачав. Рік тому назад так само відзначалася короткочасна, на кілька годин слабість у правій руці і нозі, утруднення у вимові деяких слів. Періодично турбував головний біль і шум у голові.

Перші дві доби лікування було призначено вдома, потім спряязикне в стаціонар.

При обстеженні — загальний стан середньої важкості, свідомість збережена. Пульс — 78 уд. у хв., АТ—160/90 мм рт. ст. (21,3/12,0 кПа), тони серця глухі, дихання везикулярне. Черепні нерви — опущений правий кут рота, права носо-губна складка згладжена, язик при висовуванні відхиляється вправо. Обмежено активні рухи в правій руці і нозі; сила і тонус у них знижені, більше в руці. Сухожильні і періостальні рефлекси праворуч вище, ніж ліворуч, черевні — праворуч нижче. Патологічні симптоми Бабінського, Гордона праворуч; виражені субкортикальні рефлекси. Язик утруднена, переставляє склади в словах. Болюча і температурна чутливість і м'язово-суглобне почуття знижені на всій правій половині тіла, але більше в руці.

Аналіз крові: ШОЕ — 10 мм/год, л — 6,0 10⁹/л; проторбіновий індекс — 101%, проторбіновий час — 20”. На очному дні — атеросклеротична ангіоретинопатія.

1. Назвіть патологічні синдроми.

2. Визначите локалізацію патологічного процесу.

3. Обґрунтуйте клінічний діагноз.

4. Ваша лікувальна тактика.

Задача № 3.

Хворий Ф., 45 років, робітник, доставлений бригадою «швидкої допомоги» у неврологічне відділення у важкому стані зі скаргами на різкий головний біль, блювоту. Занедужав гостро, під час підйому мішка з цементом відчув як би відчуття удару по голові, з'явився сильний головний біль, блювота. По анамнестичних даних, гіпертонічною хворобою страждає 4 роки.

Об'єктивно: свідомість ясна, стогне від головного болю. Пульс— 62 уд. у хв., ритмічний; АТ — 135/60 — 120/70 мм рт. ст. (18,7/13,3 — 17,3/12,0 кПа). Виражена ригідність потиличних м'язів, симптом Керніга, болючість при натисненні на очні яблука, загальна гіперстезія. Опущено правий кут рота, права носогубна складка згладжена: язик висуває по середній лінії. Рухи в кінцівках збережені, нерізко знижена сила в м'язах правої ноги. Сухожильні і періостальні рефлекси на руках і ногах викликаються праворуч вище, ніж ліворуч; черевні — праворуч нижче; патологічних рефлексів немає.

Через кілька годин стан хворого погіршився: знепритомнів, зіниці вузькі, на світло майже не реагують, сухожильні рефлекси не викликаються, двосторонній симптом Бабінського.

При люмбальній пункції отриманий кров'янистий ліквор. Ан. крові: ШОЕ — 4 мм/годину, л — 9,4-10⁹ /л: температура при обстеженні нормальна, на 3-й день — 38°, на 4—5 день— 38,5°, на 6-й день — 37,5°, потім нормальна.

1. Назвіть патологічні синдроми.

2. Визначите локалізацію патологічного процесу.

3. Назвіть клінічний діагноз.

4. Поясніть погіршення стану через кілька годин, чим викликане підвищення температури на 3—5 день захворювання, ваші лікувальні заходи.