дно рота

ФЛЕГМОНИ ТА АБСЦЕСИ ЯЗИКА І КОРЕНЯ ЯЗИКА: ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА, ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ, УСКЛАДНЕННЯ, ПРОФІЛАКТИКА. Флегмона дна порожнини рота та шиї: етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування, ускладнення, профілактика. Гнилісно-некротична ангіна Жансуля-Людвіга: етіологія, патогенез, клініка, діагностика. Медіастиніт.

КЛІТКОВИННИЙ ПРОСТІР ДНА ПОРОЖНИНИ РОТА обмежений зверху слизовою оболонкою дна порожнини рота, знизу — щелепно-під'язиковим м’язом (діафрагмою рота), з боків — внутрішньою поверхнею нижньої щелепи. У ньому розрізняють п'ять щілин: серединну, обмежену підборідно-язиковими м'язами, дві медіальних, розташованих між підборідно-язиковими і під'язиково-язичними м'язами, і дві латеральні щілини, розташовані між під'язиково-язичними м'язами і внутрішньою поверхнею тіла нижньої щелепи. У латеральній клетковинній щілині розташовані під'язикова слинна залоза, передній відросток підщелепної слинної залози і її проток, під'язиковий і язичний нерви, язичні артерії і вени. У медіальних клетковинних щілинах лежить клітковина і язична артерія, а в серединній — клітковина і іноді лімфатичні вузли. Латеральна щілина вгорі широко з'єднується з навкологлотковим клетковинним простором, а внизу — по ходу протоки підщелепної залози з'єднується з підщелепним клетковинним простором йшов, розташованим нижче за діафрагму рота в піднижньщелепному трикутнику ;де розташовані підщелепна залоза, лицева артерія і лицева вена.

Флегмона дна порожнини рота

Перехід гнійного процесу з під'язичної ділянки однієї сторони на іншу й у клітковину між м'язами основи язика, а також на піднідборідкову і підщелепну ділянки називають флегмоною дна порожнини рота.

ФЛЕГМОНА ДНА ПОРОЖНИНИ РОТА розвивається унаслідок захворювання зубів нижньої щелепи, або рідше інфекція в клітковину цієї області проникає при пошкодженні слизової дна порожнини рота.

При захворюванні зубів гній розповсюджується по внутрішній поверхні альвеолярного відростка нижньої щелепи під слизову дна рота. Найбільш частою причиною цих флегмон є захворювання корінних зубів, при цьому гній локалізується в латеральній щілині клітковинного простору дна порожнини рота, відповідному щелепно-язиковому жолобку.

Флегмона дна порожнини рота може також розвиватися при поширенні гнійного процесу з підщелепної ділянки. При цьому спостерігається також поширення гнійного процесу на суміжні клітковинні простори: криловидно-щелепну, навкологлоткову, клітковину по ходу великих судин бічних відділів шиї.

ШЛЯХИ РОЗПОВСЮДЖЕННЯ ФЛЕГМОНИ КЛІТКОВИНИ ДНА ПОРОЖНИНИ РОТА.

При первинній локалізації абсцесу в одній з щілин клітковинного простору дна порожнини рота запальний процес може перейти в розлиту флегмону, захоплюючу всю клітковину цієї області. З латеральної щілини гній вільно може розповсюдитися вниз в піднижньощелепний клітковинний простір шиї по відрогу і протоці підщелепної слинної залози, між заднім краєм щелепно-під'язикового і під'язиково-язикового м’яза).

З цієї ж щілини гній може вільно розповсюдитися також назад і догори, в навкологлотковий клітковинний простір.

При зовнішньому огляді звертає на себе увага одутлуватість всього обличчя, на тлі якого визначається щільний, розлитий інфільтрат в обох підщелепних і підпіодборідочній ділянках. У залежності від залучення в процес криловидно-щелепних просторів обмежується відкривання рота, разом з тим рот напіввідкритий. Язик збільшений за рахунок інфільтрації, піднятий до піднебіння, часто сухий і покритий грязно-коричневим нальотом. Ковтання болюче; хворі не можуть проковтнути слину і вона витікає з напіввідкритого рота. Рухи язика викликають різкий біль.

Під'язичні валики інфільтровані, вибухають, іноді вище коронок зубів. Під’язикові складки набряклі і часто покриті фібринозним нальотом, видні відбитки коронок зубів.

Захворювання характеризується погіршенням загального стану і наростаючою інтоксикацією.

Лікування

Метою хірургічного втручання при запальних захворюваннях під'язичної ділянки, так само як і при гнійних процесах іншої локалізації, є розкриття гнійного вогнища і забезпечення гарного відтоку запального ексудату. Розріз з боку порожнини рота через слизову оболонку, досередини від альвеолярного відростка дає достатній ефект звичайно лише при обмежених гнійних вогнищах, тобто абсцесах під'язичної ділянки. При великому гнійному процесі - флегмоні, що особливо прогресує, показаний оперативний доступ з підпідборідочної ділянки.

При розсіченні тканин у підпідборідочній ділянці в сагітальному напрямку, як це рекомендують ряд авторів, не ушкоджуються великі судини і нервові стовбури. Після розсічення по шві щелепно-під'язичного м'яза проникають вгору між підборідочно-під'язичними м'язами і, відхиляючи вбік, розкривають тупим шляхом під'язичну ділянку з однієї чи обох сторін, а при показаннях - також гнійне вогнище між м'язами основи язика. Операційні рани необхідно добре дренувати.

В одних випадках, в залежності від особливостей гнійного процесу, ми проводимо розріз у підпідборідочному і передньому відділах підщелепної ділянки. Проникнувши в підщелепну ділянку і відсунувши (змістивши) трохи назад піднижньощелепну слинну залозу, ми досить широко розсікаємо в бічному відділі щелепно-під'язичний м'яз, а якщо необхідно, те перетинаємо і переднє черевце двочеревцевого м'яза, створюючи доступ до переднього і бічного відділів під'язичної ділянки. З переднього відділу цього ж розрізу можна проникнути і у клітковинний простір основи язика. В інших випадках ми робимо розріз досередини від кута нижньої щелепи. Розкриваємо задній відділ підщелепного трикутника, відсуваємо вперед піднижньощелепну слинну залозу і тупим шляхом за краєм щелепно-під'язичного м'яза проникаємо в задні відділи під'язичної ділянки.

Такою методикою розкриття можна скористатися і при флегмоні дна порожнини рота в залежності від залучення в процес ділянок над і під щелепно-під'язичним м'язом.

При одночасному залученні в гнійний процес підщелепної ділянки однієї чи обох сторін, а також при поширенні флегмони в навкологлотковий та інші простори показане широке розкриття всіх цих клітковинних просторів з наступним дренуванням.

Можна скористатися рядом окремих розрізів чи робити великий дугоподібний розріз нижче основи нижньої щелепи і, розсікаючи щелепно-під'язичний м'яз, розкривати всі уражені тканини.

ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ. При розкритті рота визначають ділянку зибленія над ним розтинають подовжньо слизисту впродовж 1,5—2 см і спорожняють гнійник. У порожнину вставляють смужку марлі або тонкої гуми. При локалізації процесу в щелепний-язичному жолобку розріз проводять паралельно і ближче до внутрішньої поверхні нижньої щелепи, направляючи кінчик скальпеля до кістки, щоб уникнути пошкодження язичного нерва і вени (артерія розташована більш медіальний). Після розтину слизовою в глибші шари проникають обережно, тупим інструментом.

При локалізації флегмони в серединній щілині клітковинного простору дна порожнини рота сагітальний розріз слиової дна рота може бути недостатнім. В цьому випадку розріз проводять знизу, з боку шкіри. Відкинувши голову хворого назад, визначають внутрішню поверхню нижньої щелепи у області підборіддя і від цієї точки розтинають шкіру, підшкірну клітковину і фасцію вниз, строго по серединній лінії але напряму до під'язикової кістки. Щелепно-під'язиковий м'яз розтинають по середній лінії і між підборідочно-під'язиковими м'язами проникають в клітковину дна порожнини рота.

Схема розвитку, клініка та методика оперативного втручання при одонтогенній флегмоні дна порожнини рота.

Ангіна Жансуля – Людвіга

Загальні відомості

Ангіну Жансуля-Людвіга, або гнильно-некротичну флегмону дна ротової порожнини, вперше описав у 1830 р. Gensoule, а в 1836 р. Ludwig/ Тому слушно її називати або ангіною Жансуля, або ангіною Жансуля-Людвіга.

Збудники: анаеробні мікроби, гемолітичний стрептокок, фузоспіральний симбіоз, кишкова палочка. За даними Ю. І. Махмудова (1987), основним збудником клостридіальних ана­еробних флегмон щелепно-лицевої ділянки є клостридіум перфрингенс, виявлений у 86,9% хворих на класичну ангіну Людвіга, у 74,2% -на анаеробно-гнильно-некротичну форму, у 67,04% - на гнійно-анаеробну форму флегмо­ни. У 98,4% випадків клостридіальна інфекція виявляється в асоціації з аеробною флорою.

ГНИЛЬНО-НЕКРОТИЧНА ФЛЕГМОНА ДНА ПОРОЖНИНИ РОТА, АБО АНГІНА ЛЮДВІГА є особливим різновидом розлитої флегмони дна порожнини рота, піднижньощелепної і підпідборідкової ділянок, при якій спостерігається різкий набряк і некроз тканин без гнійного їх розплавлення. Замість гною наголошується невелика кількість іхорозної смердючої рідини кольору м'ясних помиїв. Найчастіше процес починається з осередкового ураження щелепно-під'язикового м'яза. Лімфатичні вузли і слинні залози в перші дні набряклі, але без особливих змін. М'язи дна порожнини рота товщають, місцями містять вогнища з бульбашками газу з різким іхорозним запахом. Лікування полягає в ранньому широкому розтині осередків ураження.

Патологічна анатомія

М'язи дна ротової порожнини значно ущільню­ються, некротизуються на всій протяжності або в ок­ремих ділянках; ніякого гноєутворення немає, утво­рюються лише невеликі вогнища розм'якшення і розплавлення м'язів. Із цих вогнищ при розтині виділя­ється незначна кількість іхорозної рідини брудно-ко­ричневого кольору з неприємним запахом і бульбашками газу. В решті ділянок м'язи виглядають сухими, мало кровоточивими, ніби звареними. Ніяких ознак ексудації або проліферації немає.

ШЛЯХИ РОЗПОВСЮДЖЕННЯ ГНИЛЬНО-НЕКРОТИЧНОЇ ФЛЕГМОНИ ДНА ПОРОЖНИНИ РОТА не простежуються, оскільки без операції швидко наступає смерть при картині загального сепсису і наростаючого занепаду серцевої діяльності.

Клініка

Ця флегмона характеризується особливо тяж­кою інтоксикацією хворих і значним виявом місцевих симптомів: дихання різко прискорене, переривчасте, утруднене, зіниці розширені; хворі приймають вимушене положення сидячи. Збудження швидко змінюється апатією, при­гніченням діяльності серця. Незважаючи на значне поширення набряку і інфільтрату під язиком, шкіра над місцем ураження в перші дні (3-5) не змінена, збирається в складку, а згодом - покривається характерними окремими плямами бронзового кольору. Це пояснюєтьсж тим, що основний процес локалізується в м'язах дна рота; що ж стосується розташованих нижче діафрагми ротової порожнини лімфо­вузлів, підшкірної жирової клітковини і слин­них залоз, то вони довго суттєво не інфільтр\ -ються і не набрякають; внаслідок наростаючо­го набряку гортані розвивається асфіксія.

Р. С. Вгіgs (1979) описав стеноз вивідної про­токи піднижньощелепної слинної залози при ангіні Жансуля-Людвіга.

Клініка флегмон Жансуля-Людвіга характе­ризується значною інтоксикацією: блювання, марення, сильний головний біль, грубі зміни крові - лейкопенія, лімфопенія, різке відхилен­ня лейкоцитарної формули вліво, падіння вмісту гемоглобіну і збільшення ШОЕ до 60-70 мм за 1 год.

Особливо тяжкий перебіг хвороби на фоні цукрового діабету (О. П. Чудаков, 1977; Г. П. Рузін і співавт., 1991).

Смерть настає від інтоксикації, сепсису і гі­поксії, які призводять до падіння серцевої ді­яльності. До застосування переливання крові і антибіотиків смертність сягала 40-60%.

Для виявлення та оцінки тяжкості одонтогенного анаеробного сепсису перспективним є визначення присутності летючих жирних кис­лот у раньових виділеннях та крові хворого (за допомогою парафазного варіанту газохрома-тографічного аналізу). Вміст їх у концентрації 0,0004% та вище є вірогідною ознакою участі анаеробів при флегмонах щелепно-лицевої ділянки (М. А. Губін і співавт., 1998).

Лікування ангіни Жансуля-Людвіга повинно включати широке розкриття вогнищ інфекції та інтенсивну медикаментозну терапію.

ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ. Голова хворого дещо відкинута назад. Промацують кути і край нижньої щелепи, відступаючи від яких на 1—1,5 см, проводять, так званий, «комірний» розріз від одного до іншого кута нижньої щелепи. Розтинається шкіра, підшкірна клітковина, поверхнева фасція з підшкірної м’язевої шиї. Потім тупо розсовують ті, що підлягають тканині в місці їх найбільшої напруги. Тканини, що омертвіли, і невелика кількість іхорозної рідини евакуювали. Рану дренують.

Схема розвитку, клініка та методика оперативного втручання при ангіні Жансуля-Людвіга.

М Е Д І А С Т И Н І Т

Одонтогенні медіастиніти розвиваються в результаті поширення гнійного ексудату по протязі при флегмоні біляглоткового простору і дна порожнини рота, по ходу судинно-нервового пучка шиї, а також по навколостравохідній і претрахеальній клітковині (які через превісцеральний отвір і судинну щілину зв”язані з переднім середостінням, а через ретровісцеральний отвір з заднім середостінням).

Одонтогенні медістиніти можуть виникати блискавично, протікати одночасно з флегмонами дна порожнини рота і шиї, тому діагностика їх не завжди проста.

Підозра на медіастиніт повинна виникнути тоді, коли, не дивлячись на вскриття і добре дренування первинного гнійного вогнища, адекватну в тому числі протизапальну, антибактеріальну і дезінтоксикаційну терапію загальний стан хворого різко порушується. Підвищується температура тіла до 39-400С, спостерігається озноб. Пульс досягає 110-140 в хвилину, стає аритмічний, слабого напруження і наповнення. З”являється задишка, поверхневе дихання, число дихальних рухів 45-50 в хвилину. Одним із основних симптомів є поява болю за грудиною чи в глибині грудної клітки. При запрокидуванні голови біль підсилюється (симптом Герке). Болі посилюються при глибокому вдосі, спробі проковтнути їжу. Характерне постійне покашлювання. Під час вдоху спостерігається втягування тканин в ділянці яремної впадини (синдром Равич-Шербо). Положення хворого – вимушене (сидить з опущеною головою чи лежить на боці з приведеними до живота ногами; підборідок прижатий до грудей). В крові лейкоцитоз, різкий зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЄ.

Одним з методів діагностики є рентгенографія в трьох проекціях (передньозадній, боковій і косій). Відмічається розширення тіні середостіння, випіт в плевральні порожнини. Для виявлення діагностики через 2-3 доби проводять повторне обстеження.

У хворих з медіастинітом виникають порушення гомеостазу (зміна кислотно-лужної рівноваги, вміст лужної і піровиноградної кислот, електролітного балансу). Внаслідок цього виникає декомпенсований ацидоз з дихальним компонентом. Також відмічено порушення показників коагулограми (в розгар захворювання виникає гіперкоагуляція, в процесі комплексного лікування показники знижувалися і до 30-40 дня приходили до норми.

Хірургічна анатомія середостіння.

Середостінням прийнято називати простір в грудній порожнині, розташований центрально по відношенню до легень.

З боків середостіння обмежене медіастінальними листками плеври, спереду – позадугрудинною фасцією і грудиною, ззаду – передхребтовою фасцією і грудним відділом хребта, знизу – сухожильним центром діафрагми. Верхня межа представлена умовною площиною, що проходить через вирізку грудини; фронтальною площиною, проведеною через корінь легень і трахею, середостіння умовно ділиться на переднє і заднє.

На фронтальному розпилі середостіння нагадує формою пісочний годинник.

Топографія переднього середостіння після видалення грудини (за А.Н. Максименковим).

1) ключиця; 2) ділянка вилочкової залози; 3) внутрішні судини грудей: 4) передній край легень; 5) перикард; 6) реберно-діафрагмальний синус; 7) діафрагма; 8) передній край плеври.

Для визначення локалізації гнійних процесів, вибору відповідного хірургічного доступу середостіння умовно ділиться на передньоверхній, передньонижній, задньоверхній і задньонижній відділи.

Топографія заднього середостіння (за А.Н. Максименковим).

1) аорта; 2) міжреберні судини; 3) непарна вена; 4) клітковина середостіння; 5) правий блукаючий нерв; б) стравохід; 7) лівий блукаючий нерв.

Середостіння (вигляд справа)

Середостіння (вигляд справа, медіастінальна плевра, частина реберної і діафрагмальної плеври видалені, частково видалені клітковина і лімфатичні вузли):

1) стовбури плечового сплетення (відсічені);

2) ліві підключичні артерія і вена (відсічені);

3) верхня порожниста вена;

4) II ребро;

5) праві діафрагмальний нерв, перикардодіафрагмальні артерія і вена;

6) права легенева артерія (відсічена);

7) перикард;

8) діафрагма;

9) реберна плевра (відсічена);

10)великий внутрішній нерв;

11)праві легеневі вени (відсічені);

12)задні міжреберні артерія і вена;

13)лімфатичний вузол;

14)правий бронх;

15)непарна вена;

16)стравохід;

17)правий симпатичний стовбур;

18)правий блукаючий нерв;

19)трахея.

Середостіння (вигляд зліва)

Середостіння (вигляд зліва, медіастінальна плевра, частина реберної і діафрагмальної плеври, а також клітковина видалені):

1) ключиця;

2) лівий симпатичний стовбур;

3) стравохід;

4) грудний проток;

5) ліва підключична артерія;

6) лівий блукаючий нерв;

7) грудна частина аорти;

8) лімфатичний вузол;

9) великий внутрішній нерв;

10)напівнепарна вена;

11)діафрагма;

12)стравохід;

13)ліві діафрагмальний нерв, перикардодіафрагмальні артерія і вена;

14)легеневі вени (відсічені);

15)ліва легенева артерія (відсічена);

16)ліва загальна сонна артерія;

17)ліва плечоголовна вена.

В передньоверхньому середостінні розташовуються вилочкова залоза, верхня порожниста і безіменна вени, дуга аорти, легенева артерія, трахея, бронхи, лімфовузли, нервові сплетення. У передньонижньому відділі - серце і перикард. У задньому середостінні розташовані стравохід, частина дуги аорти, блукаючі нерви, симпатичні вузли, грудна лімфатична протока, нижня порожниста вена, парна і непарна вени.

Всі проміжки, сполучнотканинні утворення середостіння є єдиним простором. Чітких меж між цими відділами немає, і гнійні процеси можуть, розповсюджуватися, переходити з одного відділу в іншій. Цьому сприяють не тільки недоліки фасціальних і інших органних перегородок, але і постійний рух органів середостіння – скорочення серця, пульсація судин, перистальтика стравоходу, зсув трахеї і крупних бронхів при кашлі та ін. Але в цей же час слід враховувати і клінічний досвід: гнійні процеси в середостінні розповсюджуються, як правило, у вертикальній площині, як би спускаючись зверху вниз, відповідно в передньому або задньому середостінні. Вкрай рідко гнійний процес переходить із заднього середостіння в переднє і навпаки. У зв'язку з цим ділення на клітковину переднього і заднього середостіння слід вважати анатомічним поняттям.

Етіологія і патогенез.

Абсцеси і флегмони середостіння виникають найчастіше повторно, будучи ускладненням яких-небудь гнійних або гнилісних процесів в організмі – це або безпосередній перехід запалення на медіастінальну клітковину або метастазування збудників інфекції з встановлених або невстановлених вогнищ. Одонтогенні медіастініти развиваються в результаті поширення гнійного ексудату per continuitatem при флегмоні приглоткового простору і дна порожнини рота по ходу суднно-нервового пучка шиї, а також по пристравохідній і притрахеальній клітковині.

Одонтогенні медіастініти можуть виникати блискавично, протікати одночасно з флегмонами дна порожнини рота і шиї, тому діагностика їх непроста.

При захворюваннях порожнини рота і зіву можливі як безпосередній перехід інфекції, так і метастатичний шлях. Причиною медіастінітів можуть стати приглоткові абсцеси, ангіна Жансуля-Людвіга, флегмонозні паротити, гнійні захворювання щелеп.

Первинні, а по патогенезу – травматичні, медіастініти виникають при екзогенному інфікуванні. Це, перш за все, відкриті, зокрема вогнепальні, травми середостіння і його органів. Наступною причиною розвитку первинного медіастініту є пошкодження стравоходу і особливо його вогнепальні поранення. Повне припинення прийому їжі через рот не зупиняє інфікування середостіння, оскільки і при порожніх ковтальних рухах в медіастінальну клітковину нагнітається кров, слиз, повітря, а разом з ними і збудники інфекції із стравоходу. При вогнепальних пораненнях стравоходу розвитку медіастініту сприяє травматизація, некроз параезофагіальної клітковини, порушення живлення, внаслідок пошкодження судин і нервів.

У механізмі виникнення абсцесів і флегмон середостіння при чужорідних тілах стравоходу лежить розвиток пролежнів, виразок і флегмон стінок стравоходу або перфорація з безпосереднім переходом інфекції на клітковину середостіння.

Причинами пошкодження стравоходу можуть також стати інструментальні маніпуляції, такі як езофагоскопія, бужування стравоходу, кардіодилятація, інтубація трахеї, введення в стравохід товстого шлункового зонда.

У патогенезі гострих медіастинітів у міру розвитку хірургії стравоходу з'явилася група так званих післяопераційних медіастинітів, унаслідок порушення герметичності стравохідно-шлункового анастомозу і навіть при бездоганному анастомозі.

При дослідженні флори перше місце по частоті бактеріологічних знахідок займає стрептокок, рідше зустрічається стафілокок, пневмокок і ін.

Класифікація медіастінітів. За А.Я. Івановим (1959).

А) По етіології і патогенезу:

I. Первинні або травматичні:

1. При пораненнях середостіння без пошкодження його органів;

2. При пораненнях середостіння з пошкодженням його органів;

3. При пораненнях середостіння поєднаних з пораненнями легенів і плеври;

4. Післяопераційні;

5. При пошкодженнях стравоходу інструментально або чужорідними тілами.

II. Вторинні

1. Контактні;

2. Метастатичні із з'ясованим джерелом інфекції;

3. Метастатичні з невиясненим джерелом інфекції.

Б) По поширеності:

1. Гострий гнійний і негнійний лімфаденіт середостіння із залученням до запального процесу навколишньої клітковини;

2. Множинні і одиничні абсцеси середостіння;

3. Флегмони середостіння;

1) обмежені;

2) прогресуючі.

В) По характеру ексудату і виду збудника:

1. Серозні;

2. Гнійні;

3. Гнильні;

4. Анаеробні;

5. Гангренозні;

6. Туберкульозні.

Г) По локалізації:

І. Передні

1) верхні, з розташуванням вище III міжребер’я;

2) нижні, донизу від III міжребер’я;

3) всього переднього відділу середостіння.

II. Задні

1) верхні, з розташуванням вище V грудного хребця;

2) нижні, з розташуванням нижче V грудного хребця;

3) всього заднього відділу середостіння.

III. Тотальні

Д) По клінічному перебігу:

I. Гострі медіастініти

II. Хронічні медіастініти

1) первинно хронічні;

2) повторно хронічні.

Клініка, діагностика, диференціальний діагноз.

Підозра на наявність у хворого медіастініту повинна з’явитися в тих випадках, коли не дивлячись на розкриття, хороше дренування первинного гнійного вогнища, адекватну, в тому числі протизапальну, антибактеріальну, дезінтоксикаційну терапію, загальний стан хворого різко погіршується.

Порівняльна характеристика переднього і заднього медіастініту за А.Я. Івановим (1959).

Безымянный

Ознаки гострих запалень медіастінальної клітковини можуть бути систематизовані в наступні групи:

1. загальні симптоми;

2. симптоми, залежні від здавлення органів, судин, нервів середостіння;

3. симптоми, що виявляються при фізикальному дослідженні;

4. рентгенологічні ознаки захворювання;

5. симптоми, що виявляються при інструментальних і лабораторних методах дослідження.

1. Характерною і незмінною особливістю для флегмони і абсцесу середостіння є гострий початок захворювання, лихоманка, що супроводжується, профузними потами, виникненням лихоманки гектичного типу і появою загрудинної болі. Вже на початку захворювання значні розлади з боку нервово-психічної сфери хворих: частіше – загальне пригнічення з апатією, іноді і сплутаною свідомістю, рідше збудження, переважно рухове.

Поява перших симптомів гострого медіастініту частіше спостерігається в кінці третьої, початку четвертої доби, тобто в строк, який відповідає характерному для гнійної інфекції інкубаційному періоду.

Найбільш частим, обов'язковим загальним симптомом є болі в грудях, локалізація яких має значення для диференційної діагностики між передніми і задніми медіастінітами.

Локалізацію болі за грудиною, посилення її при постукуванні по грудині, при відкиданні голови назад (А.А. Герке), при натягненні судинно-нервового пучка на шиї (ковзаючий рух пальцями правої руки догори уздовж судинно-нервового пучка), при пасивних зсувах трахеї (Д.М. Рутенбург, Л.Е. Ревунський) слід рахувати патогномонічною для передніх медіастинітів.

Іррадіація болі хворій в міжлопаткову, а також епігастральну області, посилення болі при натисканні на остисті відростки, самостійні гострі болі в спині на рівні V грудного хребця, поява болі при ковтанні – все це характерно для локалізації гнійних процесів в задніх відділах середостіння. При розлитих гнійних запаленнях всього середостіння розвиваються болі, властиві як переднім, так і заднім медіастінітам.

Характерним для хворих є вимушене напівсидяче положення, з головою нахиленою донизу до грудини, оскільки важкі розлади кровообігу, які виникають при гострих медіастінітах, і задишка посилюються в горизонтальному положенні.