МОЗ України
Львівський національний медичний університет
Ім. Данила Галицького
Кафедра: Поліклінічної справи, сімейної
медицини та дерматології, венерології
Зав.каф.проф. Надашкевич О. Н
Історія хвороби
Пацієнт: Шкарпита Ігор Романович
Діагноз: хронічна істина екзема кистей, стадія загострення
Куратор: студент ІV курсу 21 групи
медичного факультету № 2
Жовнір Тарас Богданович
Викладач: доц. Сезон О.О.
Львів – 2012
I. Паспортна частина.
Терміни госпіталізації: 17.10.2012 року;
ПІБ: Шкарпита Ігор Романович
Вік: 17 років;
Національність: українець;
Домашня адреса: Львівська обл.,Золочівський р-н, с. Словіта ;
Освіта: студен 1 курсу ЛППР;
Дата курації: 29.10. 2012- 30.12.2012р.
ІІ. Скарги
1. З боку загального стану спостерігається не яскраво виражена загальна слабкість.
2. З боку шкіри: суб'єктивні скарги на відчуття печіння,
періодичний слабо виражений свербіж в області долонь обох рук. Найбільша інтенсивність спостерігається вночі.
Опитування по системах.
1. Нервово-психічна сфера. Органи почуттів.
Загальний стан: спостерігається не яскраво виражена загальна слабкість. Почуття розбитості, швидкої стомлюваності не спостерігається.
Характер спокійний. Настрій стабільне. Увага і пам'ять не порушені. Сон глибокий, тривалий (8-9 годин). Зір, слух, нюх, смак не порушені.
2. Система органів дихання.
У хворого не з'являється задишка при виконанні фізичного навантаження. Кашлю, нападів ядухи, кровохаркання немає.
3. Серцево-судинна система.
В області серця порушень не спостерігає.
4. Система органів травлення.
Порушень салівації, смаку, апетиту, акту ковтання не підтверджує. Диспепсичних розладів немає.
5. Система сечостатева.
Сечовипускання 4-6 разів у денний час.
Колір сечі солом'яно-жовтий. Прозора. Кількість в добу сечі приблизно 1,4 літра.
Ш. Anamnesis morbi.
Хворий себе вважає з 6 років, коли вперше з'явилися висипання у вигляді одиничного пухирця з прозорим вмістом, розміром з просяне зерно, локалізованим між п'ятим і четвертим пальцями правої руки. Поява висипання супроводжувалося інтенсивним сверблячкою в даній області. Через кілька днів на тлі гіперемії і набряку шкіри з'явилися висипання у вигляді везикул з прозорим серозним вмістом на тильній поверхні кистей і передпліч обох рук, також супроводжувалися сильним сверблячкою. Протягом доби ці бульбашки розкрилися, як вважає хворий, в результаті механічної травматизації, утворилися ерозії з мокнутием (ексудат серозний), що призвело до утворення вологих, мокнучих ділянок. Через кілька днів на даній поверхні стали з'являтися жовтуваті скоринки. У місцях інтенсивного розчісування скоринки були кров'янисті, коричневі. Після зникнення скоринок з'являлося лущення шкіри. У той же час на вже уражених ділянках могли знову з'явитися везикули.
Початок свого захворювання хворий пов'язує з алергічною реакцією на харчові продукти (цитрусові).
На початку захворювання хворий нічим не лікувалася, вважаючи, що ці явища пройдуть, якщо утримуватися від розчісування сверблячих поверхонь. Потім, коли свербіння не проходив звернулася в шкірно-венерологічний диспансер і був госпіталізована 7.05.12 р, з діагнозом істина екзема. Було призначене лікування, з поліпшенням висипання розв'язалися. Надалі, зі слів пацієнта , приблизно кожні 2 місяці відзначала поява висипань в області долонь, для лікування яких вона використовувала такі препарати, як цинкова мазь і фукарцін. Справжнє загострення: 29 08.12р. звернулася в поліклініку, з приводу непроходячій висипань, в області долонь, зап'ястя і міжпальцевих проміжків, які не проходили використанням вище зазначених препаратів. Загострення почалося з почервонінння на долонних поверхнях кистей, висипань у вигляді бульбашок, з прозорим вмістом, що супроводжувалися інтенсивним сверблячкою, потім пухирці розкривалися, з утворенням ерозій, з серозним ексудатом. 17.10.2012 р був доставлений в ШМД для лікування.
IV. Анамнез життя.
Народився в 1995 році в с. Словіта, першою дитиною в родині.
Перенесені захворювання: рахіту не було. Шкірних патологій не виявлено. Дитячі захворювання пам'ятає, що хворів на вітряну віспу.
У школу пішлв в 7 років, встигав нормально. В даний час навчається студен 1 курсу ЛППР.
Житлово-побутові умови: задовільні. Харчується регулярно 3 рази на день. Харчування повноцінне.
Епідеміологічний анамнез: з інфекційними хворими не контактував. Укусам комах, гризунів не піддавався.
Звичні інтоксикації: хворий шкідливих звичок не має. Наркотики не вживає.
Алергологічний анамнез: обтяжений. Непереносимість головним чином, таких харчових продуктів, як цитрусові, морепродукти, солодке. Алергії на лікарські засоби, запахи, напої, пилок рослин, вовняні речі, шерсть тварин хвора заперечує. Метеочутливість: хворий заперечує.
V. Об'єктивне дослідження хворого.
Загальний огляд
Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне. Вираз обличчя спокійний, хода вільна. Статура правильне, відповідає віку і статі. Нормостенік. Харчування хворого задовільний. Нігті, волосся не змінені. Слизова оболонка коньюктіви, носа, губ, порожнини рота рожевого кольору, чиста, волога, висипки немає. Потиличні, задні шийні, привушні, підщелепні, підпідбородочні, передні шийні, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові, підколінні, пахові лімфовузли не пальпується. М'язова система розвинена задовільно для віку хворого, м'язи безболісні, тонус і сила їх достатні. Кістки черепа, грудної клітки, тазу і кінцівок не змінені, болючості при пальпації і перкусії немає, цілісність не порушена. Суглоби нормальної конфігурації, рухи в суглобах вільні, болючості немає.
Огляд голови
Голова звичайної форми, мозкова і лицьова частини черепа пропорційні. Оволосіння за чоловічим типом, випадання волосся не спостерігається. Очна щілина не звужена, зіниці однакової величини і форми, реакція зіниць на світло одночасна, рівномірна. Ніс не деформований. Виділень з носа немає. Губи блідо-рожевого кольору, сухі, без тріщин. Шия симетрична, щитовидна залоза візуально не визначається, не пальпується.
Органи дихання
Огляд грудної клітки:
статичний:
Грудна клітка нормостеніческая, симетрична, викривлень хребта немає. Над-і підключичні ямки помірно виражені однакові з обох сторін. Лопатки щільно прилягають до грудної клітки. Хід ребер звичайний.
динамічний:
Тип дихання - грудний. Дихання, ритмічне, частота дихання 20/хв, обидві половини грудної клітки симетрично беруть участь в акті дихання.
Пальпація грудної клітки:
Грудна клітка еластична, цілісність ребер не порушена. Болючості при пальпації немає. Міжреберні проміжки розширені. Посилення голосового тремтіння немає.
Перкусія грудної клітини:
Порівняльна перкусія:
Над легеневими полями вислуховується ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія:
Нижня межа правої легені визначається по правій:
окологрудіннойлінії-VI міжребер'ї;
среднеключичной-VI ребро;
середній пахвовій-VII ребро;
задній пахвовій-IX ребро;
правої лопатки-X ребро;
околопозвоночной остистий відросток XI хребця
Нижня межа лівої легені визначається по лівій:
середній пахвовій VII ребро;
задній пахвовій IX ребро;
правої лопатки X ребро;
околопозвоночной остистий відросток XI хребця
Висота стояння верхівок легень:
праворуч - 3.5 см зліва 3 см, ззаду - proc. stiloideus VII vert. cerv.
Ширина полів Креніга:
справа 7 см зліва 7,5 см
Рухливість нижнього краю легені:
по правій середній пахвовій лінії становить 4 см.
Аускультація легень.
Над легеневими полями вислуховується везикулярне дихання. Бронхіальне дихання вислуховується над гортанню, трахеєю та крупними бронхами. Бронховезикулярне дихання не вислуховується. Хрипи, крепітація відсутні. Посилення бронхофонії немає.