Иммунотерапия

Все виды специфического лечения рака молочной железы обладают иммуносупрессорным действием, которое проявляется в различной степени. Разные сроки продолжительности жизни у больных одного возраста, имевших гистологически сходные опухоли, одинаково леченных при идентичных стадиях заболевания, позволяют предположить, что немаловажным фактором успеха лечения является функциональное состояние иммунной системы. Получены обнадеживающие результаты после применения вакцины БЦЖ. С целью коррекции вызванных нарушений в комплекс лечения включают различные иммуномодуляторы. В настоящее время в целях иммунокоррекции активно применяют левамизол (декарис), интерферон, индукторы интерферона и другие. Распространено назначение элеутерококка в качестве иммунокоррег ирующсго средства в связи с его широким спектром иммуностимулирующей активности.

Левамизол способен усиливать бласттрансформацию и продукцию лимфоцитов. Нормальная иммунологическая реакция под влиянием этого препарата не усиливается. Целесообразно проводить краткие курсы, так как при длительном применении левамизол может привести к угнетению иммунокомпетентной системы.

Механизм действия интерферона заключается в подавлении роста и мутации опухолевых клеток, предупреждении трансформации нормальных, стимулировать противоопухолевый иммунитет, усилении киллерной активности сенсибилизированных лимфоцитов, повышении фагоцитарной активности макрофагов. Преимущество интерферона заключается и в слабой антигенности и низкой аллергичности. Из всего спектра препаратов интерферона наиболее эффективным является реаферон. Препарат может вводиться интратуморально и внутривенно.

Использование в комплексном лечении рака молочной железы индометацина способствует потенциированию противоопухолевых

препаратов за счет исключения блокирующего влияния простагландинов. Постановление числа Т-лимфоцитов происходит в большей степени при in прерывном использовании препарата. Также выявлен эффект повышения пи ц> токсического действия химиотерапевтических средств.

Экстракт элеутерококка способствует лучшей переносимости химиотерапии, приводит к повышению Т-хелперов и снижению Т-супрессоров Н1Л0ть до нормализации.

Перспективным направлением иммунотерапии является использование . аутолимфоцитов, активированных различными митогенами и факторами роста.

Гормонотерапия

Гормонотерапия при раке молочной железы ведет свое начало с конца века, когда было предложено выполнять овариоэктомию для лечения метастазирующего рака молочной железы. Несмотря на совершенствование Методов гормонатьного воздействия, лишь до 60% больных, имеющих опухоли положительные по рецепторам эстрогенов (РЭ) отвечают на гормональное лечение. Повышение содержание РЭ является фактором прогноза и показанием I назначению гормонотерапии. Если опухоль положительна по РЭ и РП 1 рецепторам прогестерона), эффективность гормонотерапии повышается еще в полыней степени. Все методы гормононального лечения при раке молочной железы подразделяются на: оперативное удаление или лучевое подавление функции органа, продуцирующего гормоны (овариоэктомия, адреналэктомия, гипофизэктомия); введение гормонов для подавления эндокринной функции (эстрогенов, андрогенов, кортикостероидов, аминоглютатемида); введение антагонистов гормонов, конкурирующих на уровне гормональных рецепторов клетки.

Оперативная ( возможна лапароскопическая ) или лучевая кастрация редко применяются в качестве самостоятельного метода лечения, обычно они сочетаются с длительным послеоперационным применением андрогенов и кортикостероидов. Однако, андрогены и кортикостероиды в последнее время используются не столь широко из-за большого количества побочных эффектов. С исторической точки зрения интересен опыт гипофизэктомии. Высокая летальность и ее недостаточная эффективность привели к необходимости создания эффективного при диссеминации процесса препарата золадекс, который является блокатором синтеза рилизинг-гормонов гипофиза. Кроме того, золадекс является альтернативой и оперативному удалению яичников. Из прогестиновых препаратов наиболее популярным является препарат деио-провера. Адреналэктомию оказалось возможным заменить назначением современных адреноблокаторов и аминоглютатемида, подавляющих функцию коры надпочечников (ориметен, мамомит).

Наиболее широко в настоящее время в профилактическом лечении рака молочной железы как ранних стадий, так и местнораспространенного применяется тамоксифен, относящийся к группе антиэстрогснных препаратов. Он значительно улучшает результаты лечения у больных в постменопаузе, хотя в группе больных репродуктивного возраста его применение не столь обнадеживающе. Гормонотерапия в этой возрастной группе должна назначаться только при наличии в опухоли положительных рецепторов эстрогена и прогестерона ( от 201 до 300 баллов ). Большинством авторов оитиматьной считается доза 20 мг в сутки. Длительность лечения также дискутируется и ею сроки колеблятся от 1 года до 3-5 лет. Терапевтическая активность тамоксифена связывают не только с его антиэстрогенными свойствами, но и со способностью оказывать влияние на выработку факторов роста. Вместо тамоксифена может быть назначен ингибитор ароматазы -

аримидекс. В случае отсутствия эффекта в течение 3 месяцев больные и реводятся на гормонотерапию второй линии ( аримидекс ). Химиотерапия и гормональное лечение представляют собой две основные составляющие лекарственного воздействия на опухолевый процесс, причем преимущественным является последовательное проведение химиотерапии и назначение тамоксифена.

Комбинированное и комплексное лечение рака молочной железы

Если в проблеме лечение рака молочной железы ранних стадий (1,Па -I I ' N0M0) существует определенная ясность и применяются, в основном, хирургические методы, то для лечения других стадий используют весь арсенал существующих методов.

Лечение больных раком молочной железы II б (T12N1M0) стадии I следует начинать с гамма-терапии. После выполнения одной из радикальных операций (операция Пейти, мастэктомия с сохранением грудных мышц) у больных детородного возраста следует проводить адьювантную химиотерапию (( MF - 5-6 курсов), а при РЭт целесообразно тем или иным путем выключать функцию яичников. У больных старшего возраста проводится антиэстрогенная Прапия тамоксифеном (20 мг в сутки не менее 2 лет). Нерешенным остается вопрос о том, следует ли проводить в предоперационном периоде только лучевую терапию, только химиотерапию или химиолучевое лечение. Нам представляеися целесообразным у больных с сохраненной менструальной функцией обязательное проведение нео-адьювантной химиотерапии. Также нет единой точки зрения о явном преимуществе комбинаций препаратов, | содержащих антрациклиновые соединения.

В лечении рака молочной железы III (ТЗ) стадии хирургический метод Шоке остается одним из ведущих. Операцией выбора следует считать радикальную мастэктомию с сохранением большой или обеих грудных мышц.

Операция Холстеда выполняется только при распространении опухоли на фасцию большой грудной мышцы. У больных молодого возраста считаем обязательным проведение предоперационного химиолучевого лечения (целесообразно включение в состав нео-адьювантной химиотерапии адриамицина). Большинство авторов для менструирующих женщин также считает обязательной предварительную овариоэктомию или лучевую кастрацию с последующей химиотерапией в послеоперационном периоде. При наличии опухоли с РЭ+ или РП+ целесообразно включение в состав комплексного лечения других методов гормональной терапии.

В случае гистологического подтверждения поражения регионарных лимфатических узлов в более старшем возрасте также необходима адьювантная химиотерапия. Больным, находящимся в глубокой менопаузе в качестве альтернативы оправдано назначение антиэстрогенных препаратов.

В представленной таблице указаны наиболее часто применяемые комбинации методов лечения при различных стадиях рака молочной железы в зависимости от локализации опухоли и возраста больной. Под медиальной локализацией подразумевается развитие опухоли в медиальных квадрантах и в центральной части молочной железы.

стадия	Локализация	Возраст	Лечение
In situ	любая	Любой	резекция молочной железы - ЛТ
T1 NOMO	латеральная	Любой	радикальная резекция - ЛТ
	медиальная	Любой	РМЭССГМ
T2N0M0	латеральная	Репродуктивный	РМЭССГМ(рад.резекция) - (ЛТ) - (XT) - ИТ
		менопауза	РМЭССГМ(рад. резекция) - (ЛТ) - (XT) - ИТ
		поздняя менопауза	РМЭССГМ(рад.резекция) - (ЛТ) - ИТ
	медиальная	репродуктивный	РМЭССГМ - ЛТ - (XT) - ИТ
		менопауза поздняя менопауза	РМЭССГМ - ЛТ - (XT) - ИТ
			РМЭССГМ-ЛТ-ИТ
T2N1M0	латеральная	репродуктивный	XT - ЛТ - Пейти - ХТ(ГТ) + ИТ
		менопауза	ЛТ - РМЭССГМ(Пейти) - XT - ГТ + ИТ
		поздняя менопауза	ЛТ - РМЭССГМ(Пейти) - ГТ + ИТ
	медиальная	репродуктивный	XT - ЛТ - Пейти - ЛТ - ХТ(ГТ) + ИТ
		менопауза	ЛТ - РМЭССГМ(Пейти) - ЛТ - XT - ГТ + ИТ
		поздняя менопауза	ЛТ - РМЭССГМ(Пейти) - ГТ - ИТ
T3N0M0	латеральная	репродуктивный	ЛТ(ХТ) - Пейти - ХТ(ГТ) + ИТ
		менопауза	ЛТ - Пейти - XT - ГТ + ИТ
		поздняя менопауза	ЛТ - РМЭССГМ(Пейти) - ГТ + ИТ
	медиальная	репродуктивный	ЛТ(ХТ) - Пейти - ЛТ - ХТ(ГТ) + ИТ
		менопауза	ЛТ - Пейти - ЛТ - XT - ГТ + ИТ
		поздняя менопауза	ЛТ - РМЭССГМ(Пейти) - ЛТ - ГТ + ИТ
T3N12M0 T12N2M0	латеральная	репродуктивный	ОЭ - XT - ЛТ - Пейти - ХТ(ГТ) + ИТ
		менопауза	ЛТ(ХТ) - Пейти - XT - ГТ + ИТ
		поздняя менопауза	ЛТ - РМЭССГМ(Пейти) - ГТ + ИТ
	медиальная	репродуктивный	ОЭ - XT - ЛТ - Пейти - ЛТ - ХТ(ГТ) + ИТ
		менопауза	ЛТ(ХТ) - Пейти - ЛТ - XT + ИТ
		поздняя менопауза	ЛТ - РМЭССГМ(Пейти) - ГТ + ИТ
T4N12M0	любая + ин-фильтративные формы	репродуктивный	ОЭ - XT - ЛТ - Пейти(Холстед) - ХТ(ГТ) + ИТ
		менопауза	XT - ЛТ - Пейти(Холстед) - ХТ(ГТ) + ИТ
		поздняя менопауза	ЛТ - Пейти(Холстед) - ГТ + ИТ
T1-4 N1-3 M1	любая	репродуктивный	XT - мастэктомия - XT - ГТ + ИТ
		менопауза	XT - мастэктомия - XT - ГТ + ИТ
		поздняя менопауза	мастэктомия - ГТ + ИТ

Мастэктомия - простая мастэктомия с санитарной целью;

РМЭССГМ - радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц;

Пейти - радикальная мастэктомия по Псйти;

Холстед - радикальная мастэктомия по Холстсду;

ОЭ - овариоэктомия;

ЛТ - лучевая терапия;

XI' - химиотерапия;

ГТ - гормонотерапия;

ИТ - иммунотерапия(XT) - вопрос о назначении нео-адьювантной и адьювантной XT реша­ется в индивидуальном порядке;

(ЛТ) - лучевая терапия назначается после радикальной резекции; (ГТ) - гормонотерапия назначается только по результатам исследо­вания гормонального статуса опухоли;

Символ ЛТ до операции и после нее обозначает целесообразность разделения облучения на пред- и послеоперационное.

ПРОГНОЗ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Рост заболеваемости раком молочной железы, особенно в последние годы, диктует необходимость поиска наиболее эффективных методик или их сочетания. Совершенствуются как хирургическое лечение,

эволюционировавшее от операции Холстеда до радикальной резекции, так и методы лучевого воздействия и лекарственной терапии.

Пятилетняя выживаемость при I—II а стадиях (T12N0M0) находится на уровне 90%. Применение комплексного лечения при II б стадии (T12N1M0) позволяет спасти жизнь значительному числу больных, однако пятилетняя выживаемость снижается до 75-78%. При III а стадии (T3N0M0) эта цифра уменьшается до 60-65%, а при III б (T3N12M0, TI2N2M0) соответственно до 35-40%. Таким образом, результаты лечения находятся в прямой зависимости от того насколько рано была диагностирована раковая опухоль.

Пятилетняя выживаемость больных раком молочной железы у мужчин составляет в среднем 52%, что несколько лучше, чем у женщин. Это объясняется более ранней диагностикой процесса в связи с малыми размерами грудной железы и большей гормональной зависимостью опухоли.

Использование различных методик иммунотерапии в составе комплексной терапии, без сомнения целесообразно, но на современном этапе малоэффективно и требует дальнейшей разработки.

Улучшение результатов лечения больных раком молочной железы в целом зависит в первую очередь от улучшения диагностических возможностей ранней доклинической диагностики.