СОДЕРЖАНИЕ

Введение 1

Анатомия молочной железы 2

Эпидемиология рака молочной железы 5

Клинико-патогенетические формы рака молочной железы 9

Биологические особенности злокачественной опухоли 10

Диагностика рака молочной железы 18

Гормональный статус, прогностическое значение факторов

опухолевого роста и иммунологического статуса 23

Лечение рака молочной железы 28

Прогноз и отдаленные результаты лечения 42

ВВЕДЕНИЕ

Рак молочной железы занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости среди женщин. Частота его с каждым годом растет,особенно в пожилом возрасте. Поиск путей улучшения результатов лечения больных раком молочной железы прямым образом связан с реализацией трех задач:

1. Первичная и вторичная профилактика;

2. Максимально ранняя и точная диагностика;

3. Разработка новых эффективных методов лечения.

Возможности первичной профилактики рака молочной железы весьма ограничены в связи с тем, что это заболевание носит полиэтиологичный характер, а многие факторы, включая наследственность и влияние окружающей среды, изучены недостаточно. Выполнение задач первичной профилактики требует решения проблем восстановления и сохранения окружающей среды, уменьшения влияния различных канцерогенов на организм женщины, нормализацию семейной жизни, осуществление детородной функции и продолжительного грудного вскармливания. Также к первичной профилактике относят настороженное отношение к бракам с двухсторонней онкологической отягощенностью. Под вторичной профилактикой понимают выявление и лечение различных нарушений эндокринной системы, функции печени, заболеваний женской половой сферы, более активное отношение к предраковым заболеваниям молочной железы.

Таким образом, если первичная профилактика рака молочной железы в большей степени относится к социальной сфере, то вторичная профилактика, также как и диагностический аспект проблемы имеют прямое отношение к медицине.

Современные методы лечения рака молочной железы еще недостаточно эффективны и не в полной мере влияют на отдаленные результаты лечения. Учитывая невозможность полного отражения механизмов развития заболевания у каждого больного, весьма трудно обосновать долгосрочный прогноз и строить адекватное лечение у конкретной больной.

При возникновении и развитии рака молочной железы устанавливаются особые взаимоотношения между опухолью и организмом женщины, зависящее от биологической активность самой опухоли и состояния противопухолевой резистентности. Эти взаимоотношения могут изменяться в процессе течения заболевания и лечения и выражаться в нарастании или замедлении темпов его развития.

К биологическим особенностям организма больной раком молочной железы следует отнести общефункциональные, наследственно-

конституционные, эндокринно-метаболические и иммунологические особенности. Биологические свойства самой опухоли будут описаны ниже.

Анатомия молочной железы

Молочная железа - это сложный в анатомическом и функциональном отношении орган, развивающийся из базальных клеток эктодермы и происходит из дериватов кожи, сходных с зачатками апокриновых желез. Молочная железа - это парный орган, расположенный на передней поверхности грудной клетки на уровне III-IV ребер. С медиальной стороны она прилегает к грудине, латерально располагается до передней подмышечной линии. Паренхима представлена сложными альвеолярнотрубчатыми железами, собранными в мелкие дольки, которые формируют крупные доли. Количество последних колеблется от 6-8 до 20-24. Каждая доля имеет свой выводной проток, некоторые из них могут обьединяться друг с другом. Основная масса железистой ткани расположена по периферии молочной железы и в ее задних отделах, а в центральной части преобладают молочные протоки. Паренхима органа, заключена в соединительнотканный футляр, образованный расслоением поверхностной грудной фасции, и со всех сторон окружена клетчаткой, кроме соска.

Молочная железа кровоснабжается ветвями внутренней грудной, подмышечной, боковой торакальной, торакодорзальной, подлопаточной и межреберных артерий. Вены молочной железы сопровождают артерии и широко анастомозируют с венами ближайших анатомических областей.

С онкологических позиций важное значение имеет лимфатическая система молочной железы, так как именно по ней в первую очередь происходит распространение опухолевых клеток. Различают внутриорганную лимфатическую систему, состоящую из капилляров и сплетений паренхимы молочной железы, окружающей клетчатки и кожи ее покрывающей, и внеорганную лимфатическую систему молочной железы, представленную отводящими сосудами и регионарными лимфатическими узлами. Регионарные лимфатические узлы образуют несколько групп.

1. Подмышечные лимфатические узлы (около 20) в свою очередь образуют несколько групп в зависимости от их расположения по их отношению к малой грудной мышце: I уровень включает лимфатические узлы, расположенные латерально по отношению к ней. Большинство лимфатических узлов находятся здесь, один из наиболее крупных в передней группе - узел Соргиуса. Сюда же относятся и лимфатические узлы задней группы или подлопаточные. Второй уровень включает узлы, расположенные в толще малой грудной мышце и тотчас за ней. III уровень включает лимфатические узлы, находящиеся медиальнее малой грудной мышцы и доходящие до верхушки подмышечной ямки, в связи с чем они называются апикальными или подключичными.

2. Парастернальные лимфатические узлы ( 4-7 узлов) расположены в виде цепочки по краю грудины вдоль сосудов в I-V межреберьях. Пути оттока лимфы от молочной железы имеют различное направление и, так же как группы лимфатических узлов, играют существенную роль в прогнозировании развития метастазов и определения показаний к различным методам лечения.

1.Подмышечный путь. Приблизительно 95-97% лимфы от молочной железы, вне зависимости от локализации дольки, идет в подмышечную ямку, где расположены соотвествующие лимфатические узлы.

2 Подключичный путь отводит лимфу от верхних и задних отделов органа. Различают транспекторальные лимфатические сосуды, прободающие большую грудную мышцу, затем проходящие через интерпекторальные лимфатические узлы Ротера и впадающие в подключичные узлы. Второй, интерпекторальный, путь огибает большую грудную мышцу с латеральной стороны, анастомозирует с лимфатическими узлами Ротера и заканчивается в подмышечных лимфатических узлах II и III уровней.

2. Парастернальный путь. Парастернальные сосуды обеспечивают отток лимфы, в основном, от медиальных отделов молочной железы. Из парастернальных лимфатических узлов лимфа ортоградно попадает в подключичные стволы, грудной лимфатический проток, реже в надключичные узлы. При опухолевых эмболах, находящихся в этих сосудах, клетки с ретроградным током лимфы могуг попасть в органы грудной и брюшной полостей.

3. Межреберный путь. Лимфоотток осуществляется через множественные мелкие стволики от задних и наружных частей молочной железы. Данные лимфатические сосуды широко анастомозируют с парастернальными и подмышечными лимфатическими путями и узлами.

5. Позадигрудинный путь. Отток лимфы происходит по сосудам прободающим грудную стенку и, минуя парастернальные лимфатические узлы,заканчивается в медиастинальных узлах Обеспечивает центральный и медиальный отделы молочной железы. При ретроградном токе лимфы метастазы реализуются бронхомедиастенальных узлах и легких.

6. Перекрестный путь. Состоит из множества кожных и подкожных сосудов (рудной стенки, пересекающих среднюю линию. Именно через них раковые клетки могут попасть в другую молочную железу и контрлатеральные подмышечные лимфатические узлы. Нередко начинают функционировать при воспалительных формах рака или при отеке молочной железы.

7. Путь Герота. При локализации опухоли в медиальных и нижних отделах молочной железы и при блокаде подмышечного пути через сеть подкожных лимфатических сосудов передней поверхности грудной клетки, предбрюшинной клетчатки и коронарной связки печени раковые клетки могут попадать в печень.

Благодаря своеобразному интраорганному строению лимфатической системы в молочной железы преобладает отток лимфы к передней поверхности органа. Среди многочисленных путей экстраорганного лимфооттока главное значение имеет подмышечный путь, а все остальные несут вспомогательную функцию.