4. Організація обов'язкового медичного страхування

Одним із шляхів вирішення проблем, пов'язаних з розвит­ком охорони здоров'я і покращанням медичного обслуговуван­ня населення, є ОМС, що базується на принципах соціальної со­лідарності і набуло значного поширення в багатьох державах.

Україна довго готувалася до запровадження ОМС. Урядом з метою подальшого затвердження державної політики відносно реформування системи охорони здоров'я та перетворення ме­дичного страхування в ефективну складову соціального захисту населення була запропонована модель загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування (ЗОДСМС).

ЗОДСМС здійснюватиметься через Фонд медичного страху­вання — самостійну, децентралізовану і некомерційну організа­цію, що є юридичною особою і здійснює свою діяльність відпо­відно до чинного законодавства.

Основними функціями Фонду медичного страхування є:

• акумулювання коштів на ЗОДСМС населення;

• забезпечення фінансування відповідних програм ЗОДСМС;

• формування фінансових резервів для забезпечення стабільності системи загальнообов'язкового медичного страхуван­ня;

• розроблення та впровадження правил ЗОДСМС громадян;

• здійснення контролю за раціональним і ефективним використанням закладами охорони здоров'я коштів, а також контролю за своєчасністю та повнотою сплати страхувальниками страхових внесків до Фондів медичного страхування ЗОДСМС;

• формування баз даних згідно з усіма категоріями платників страхових внесків та застрахованих осіб;

• внесення на затвердження відповідними державними адмі­ністраціями пропозицій щодо встановлення та регулюван­ня страхового тарифу для страхувальників;

• участь у проведенні ліцензування та акредитації закладів охорони здоров'я;

• здійснення контролю за якістю, достатністю та доцільністю медичної допомоги;

• проведення роз'яснювальної роботи з питань, які стосуються компетенції Фонду медичного страхування;

— кредитування за необхідності закладів охорони здоров'я.

Основні надходження до Фонуд медичного страхування ЗОДСМС забезпечують страхові внески страхувальників.

Страховий внесок - це щомісячна плата за загальнообов'яз­кове соціальне медичне страхування, яку страхувальник зобов'­язаний внести до Фонду медичного страхування ЗОДСМС згідно з договором медичного страхування.

Створення системи ЗОДСМС в Україні призначене:

• забезпечувати доступну, якісну і безплатну допомогу в медич­них закладах будь-якої форми власності;

• контролювати формування і використання коштів соціаль­ного медичного страхування з боку держави, громадян через профспілки, а також роботодавців;

• призупиняти надзвичайну комерціалізацію системи охоро­ни здоров'я;

• надавати пацієнту право самостійно обирати лікаря і медич­ний заклад, вирішувати конфліктні питання;

• сприяти перебудові структури управління і організації системи охорони здоров'я, виходячи з потреб ринкової еко­номіки.

5.Особливості складання договору «асистанс»

Добровільна форма медичного страхування передбачає здійснення медичного страхування громадян, що виїжджають за кордон.

Це новий вид страхування на випадок захворювання, тілесних пошкоджень застрахованої особи внаслідок нещасно­го випадку, а також смерті під час перебування за кордоном.

Ця форма страхування дістала назву асистанс.

Необхідність його застосування зумовлена двома причинами.

По-перше, щороку все більше і більше громадян виїжджає за кордон на відпочинок, відрядження, лікування чи працевлаштування.

По-друге, ряд країн, зокрема Німеччина, Франція, США, не дають дозволу на в'їзд у країну без страхового поліса, що гарантує надання і оплату медичної допомоги.

Головна мета асистансу — негайне реагування в надзвичай­них обставинах, надання клієнтові моральної, медичної, а та­кож технічної допомоги.

Договір асистансу може передбачати відпов­ідальність страховика при потребі медичного транспортуван­ня хворого до найближчої або спеціалізованої лікарні, транс­портування в країну проживання з медичним супроводом, ре­патріацію тіла застрахованого, дострокове повернення, надання екстреної стоматологічної допомоги, юридичної до­помоги та інше.

Проте він не відшкодовує вартість цілеспря­мованого лікування за кордоном, лікування захворювань, які були відомі страхувальникові на момент укладання договору, вартість лікування хронічних захворювань, стоматологічного протезування тощо.

При укладанні договору страхування стра­хові компанії встановлюють максимальний розмір страхової суми, яка може бути виплачена у разі настання страхового ви­падку і розмір франшизи.