1. В начальный период заболевания жалобы могут отсутствовать.

2. При повышении давления в малом круге возникает одышка при физической нагрузке. Увеличенный приток крови к сердцу при физических нагрузках вызывает переполнение кровью капилляров (митральный стеноз препятствует ее оттоку из малого круга), затрудняется нормальный газообмен, возможно появление приступа сердечной астмы.

Может быть кашель, кровохарканье, слизистая мокрота в небольшом количестве.

Сердцебиения связаны с застойными явлениями в малом круге.

Реже отмечаются боли в области сердца, связанные с растяжением левого предсердия, легочной артерии, сдавлением левой коронарной артерии увеличенным левым предсердием.

В период, предшествующий развитию мерцательной артитмии, часто наблюдается предсердная экстрасистолия.

Объективное обследование:

Общий осмотр: При осмотре определяется Facies mitralis «митральный румянец» на фоне бледной кожи. Он резко очерчен, с цианотичным оттенком. Может быть акроцианоз. У больных с высокой легочной гипертензией при физической нагрузке появляется усиление цианоза, сероватое окрашивание кожных покровов («пепельный цианоз»), что связывается с низким минутным объемом сердца.

Осмотр и пальпация области сердца: определяется достаточно много диагностически ценных признаков.

1. Часть из них связана с нарушением оттока крови через левое атриовентрикулярное отверстие:

а) диастолическое «кошачье мурлыканье», которое лучше определяется

в положении больного на левом боку, в области верхушки сердца, на выдохе.

б) симптом «двух молоточков»- описан Нестеровым В.С.: если руку положить на область сердца так, что ладонь проецируется на верхушку, а пальцы- на область 2 межреберья слева от грудины, то хлопающий I тон ощущается ладонью как первый «молоточек» (стучащий изнутри в грудную клетку), а акцентированный II тон (на легочной артерии)- как удар второго «молоточка».

2. Следствие работы гипертрофированного правого желудочка в условиях легочной гипертензии:

а) отсутствие верхушечного толчка, так как левый желудочек оттеснен гипертрофированным правым желудочком.

б) передаточная пульсация печени, обусловленная работой гипертрофированного правого желудочка. На вдохе эта пульсация увеличивается.

в) сердечный толчок в четвертом межреберье у левого края грудины.

Перкуссия: относительная тупость сердца увеличена вверх за счет гипертрофии ушка левого предсердия и вправо- за счет гипертрофии правого желудочка при развитии легочной гипертензии. Увеличения сердца влево практически не бывает, очень редко оно увеличивается за счет резкой дилатации правого желудочка, когда он смещает левый желудочек кнаружи. Сердце приобретает митральную конфигурацию, так как талия сердца при этом пороке сглаживается или исчезает.

Аускультация:

На верхушке сердца:

• I тон усилен (хлопающий). Это зависит от того, что в предшествующую диастолу левый желудочек недозаполнился кровью и сокращается быстро, что приводит к резонированию I тона.

• II тон.

• Тон открытия митрального клапана (щелчок открытия) тотчас вслед за II тоном.

Таким образом, создается характерная трехчленная мелодия «ритм перепела».

• Диастолический шум на верхушке (протодиастолический или, чаще, пресистолический) за счет активного сокращения левого предсердия в конце диастолы.

На III точке аускультации (клапане легочной артерии) выслушивается акцент II тона, часто в сочетании с его раздвоением, что связано с неодновременным захлопыванием клапанов легочной артерии и аорты.

Пульс: Pulsus differens –на левой руке пульс слабее, чем на правой. Кроме того, различные пульсовые волны неодинаковы по наполнению (симптом Савельева-Попова). Этот симптом объясняется сдавлением левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием в условиях его гипертрофии и дилатации. К симптомам сдавления можно еще отнести появление афонии (симптом Ортнера) вследствие паралича возвратного нерва (давление на него увеличенного левого предсердия).

Артериальное давление: как правило, без особенностей. В случае резко выраженного стеноза и снижения сердечного выброса имеется тенденция к снижению систолического давления и уменьшение пульсового давления.

Рентгенологическое исследование: в передне-задней проекции- сглаживание талии сердца за счет увеличения левого предсердия. Пищевод отклоняется по дуге малого радиуса – митральная конфигурация сердца.

ЭКГ: выявляет признаки гипертрофии левого предсердия и правого желудочка, нарушения сердечного ритма.

ФКГ: как правило, подтверждает диагноз.

Золотым стандартом инструментальной диагностики является

Итак, прямые симптомы, характерные для митрального стеноза:

1. Хлопающий I тон на верхушке сердца.

2. Тон открытия митрального клапана (щелчок) на верхушке сердца.

3. Диастолический шум на верхушке сердца.

4. Диастолическое дрожание на верхушке сердца.

Косвенные симптомы:

1. Левопредсердные-

а) рентгенологические признаки увеличения левого предсердия.

б) ЭКГ-синдром гипертрофии левого предсердия.

2. Легочные-

а) одышка при физической нагрузке

б) сердечная астма

в) выбухание ствола легочной артерии

г) расширение ветвей легочной артерии

3. Правожелудочковые-

а) передаточная пульсация печени и сердечный толчок за счет увеличения правого желудочка

б) рентгенологические признаки увеличения правого желудочка и правого предсердия

в) ЭКГ-синдром гипертрофии правого желудочка

г) правожелудочковая недостаточность.

Осложнения являются следствием:

1. застойных явлений в малом круге кровообращения:

а) кровохарканье

б) сердечная астма

в) высокая легочная гипертензия

г) аневризма легочной артерии.

У больных с высокой легочной гипертензией устье легочной артерии может быть растянуто, створки клапанов не смыкаются, и появляется диастолический шум при относительной недостаточности клапанов легочной артерии (шум Грехэма-Стилла). Это нежный дующий шум, выслушиваемый во II межреберье слева от грудины;