7.1.4. Синдром фредерика
Синдром характеризуется сочетанием полной АВ-блокады с мерцанием или трепетанием предсердий. При этом комплексы QRS часто аберрантные.
7.1.5. Неполная блокада правой ножки пучка гиса
Картину неполной блокады правой ножки пучка Гиса у детей встречают чрезвычайно часто и в большинстве случаев рассматривают как вариант возрастной нормы (синдром «замедленного возбуждения правого наджелудочкового гребешка»). В большинстве случаев блокада с возрастом исчезает.
Признаки на ЭКГ (рис. 37).
Деформация комплекса QRS в V1 (иногда в V2-V4).
Нормальная длительность интервала QRS.
Иногда изменчивость зубца Т.
7.1.6. Полная блокада правой ножки пучка гиса
Всегда необходимо исключить гипертрофию правого желудочка. Целесообразно наблюдение в динамике.
Признаки на ЭКГ (рис. 38).
Увеличение интервала QRS >0,1-0,12с.
Отклонение электрической оси сердца вправо.
Направленность основной расширенной части аберрантного комплекса QRS в I отведении вниз, в отведениях V1,V2 вверх, V5,V6 вниз.
Дискордантность зубца Т (различной степени).
7.1.7. Блокада передневерхней ветви левой ножки пучка гиса
Признаки на ЭКГ.
Резкое отклонение электрической оси сердца влево (у детей от +5°).
Умеренная деформация комплексов QRS.
Необходимо наблюдение в динамике.
7.1.8. Блокада задненижней ветви левой ножки пучка гиса
Признаки на ЭКГ
Отклонение электрической оси сердца вправо (от +90° до+180°).
Отсутствие признаков гипертрофии правого желудочка.
Необходимо наблюдение в динамике.
7.1.9. Полная блокада левой ножки пучка гиса
Признаки на ЭКГ (рис. 39).
Увеличение интервала QRS >0,1-0,12с.
Направленность основной расширенной части аберрантного комплекса QRS в I отведении вверх, в отведениях V1,V2 вниз, V5,V6 вверх.
Дискордантность зубца Т.
Необходимо наблюдение в динамике.
Блокады ножек и ветвей пучка Гиса могут быть однопучковыми, двух-, трехпучковыми, что в значительной степени усложняет интерпретацию данных.
7.2. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков (синдромы преэкзитации)
7.2.1. Синдром вольффа-паркинсона-уайта wpw
Изменения ЭКГ при синдроме WPW обусловлены наличием дополнительных аномальных путей проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам - пучков Кента (правого и/или левого). В результате этого возбуждение проводится в обход АВ-узла и адекватной задержки электрического импульса не происходит (рис. 2).
Признаки на ЭКГ (рис. 40).
Укорочение интервала PQ до 0,10с и менее при неизмененных зубцах Р.
Расширение и деформация комплекса QRS до 0,10с и более.
Наличие Д-волны (чаще на восходящей части зубца R).
Дискордантность зубца Т различной степени.
Дети с синдромом WPW имеют склонность к приступам тахикардии. Приступы тахикардии при синдроме WPW объясняют циркуляцией электрического импульса (re-entry) по АВ-узлу (чаще в антеградном направлении) и по пучку Кента (чаше в ретроградном направлении). При синдроме WPW, наряду с ортодромной наджелудочковой тахикардией (с узкими комплексами QRS), можно встретить антидромную наджелудочковую тахикардию (с широкими комплексами QRS), а также мерцательную аритмию и трепетание предсердий.
Если в анамнезе больного эпизодов тахикардии не отмечали, то устанавливают диагноз: «феномен WPW».
Выделяют три типа синдрома WPW.
Синдром WPW типа А (леворасположенный пучок Кента, «грудинопозитивный», редкий), при котором деформированный комплекс QRS в отведениях V1-6 направлен вверх;
Синдром WPW типа В (праворасположенный пучок Кента, «грудинонегатнвный», частый), при котором деформированный комплекс QRS в отведениях V1-2 направлен вниз, в отведениях V4-6 вверх;
Синдром WPW типа АВ - нет характерных признаков.
Иногда в рамках синдрома WPW выделяют синдром предвозбуждения желудочков типа Махайма (наличие дополнительных волокон Махайма), при котором на ЭКГ фиксируют типичную Д-волну, но нет явного укорочения интервала PQ.
Синдром (феномен) WPW у детей может носить постоянный или транзиторный характер. Для уточнения локализации аномальных проводящих путей показано электрофизиологическое исследование сердца.