Морозова н.С. «Проблемные вопросы лабораторного контроля противоэпидемического режима лечебно-профилактических учреждений».

Данные лабораторного контроля противоэпидемического режима лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) являются показателем их эпидемиологического благополучия. Вместе с тем эпидемиологическая оценка результатов бактериологического контроля представляется чрезвычайно трудной в связи с недостаточной изученностью этой проблемы. Проведенный авторами анализ результатов бактериологических исследований 71 459 проб смывов с объектов окружающей среды показал, что количество положительных результатов составило всего 1,5% при общей стоимости одного исследования 9,5 у. е. Практика свидетельствует о необходимости введения дифференцированного подхода к определению уровня допустимой остаточной контаминации (ДОК). Естественно, для разных инфекционных заболеваний они будут различны, поскольку это зависит от широкого круга факторов, в том числе патогенности микроорганизмов, устойчивости в окружающей среде, исходного уровня контаминации и наличия источников его поддержания.

Имеются отдельные противоречивые сообщения о взаимосвязи уровня ДОК и уровня внутрибольничной инфекции (ВБИ), которые указывают на проблематичность эпидемиологического подхода к ее определению. В связи с этим в настоящее время могут быть высказаны лишь некоторые положения, помогающие оценить эпидемиологическую значимость результатов микробиологических исследований. Принято различать плановый бактериологический контроль и по эпидемиологическим показаниям. Как показывает практика, плановый лабораторный контроль несовершенен по ряду позиций. Так, отбор проб с объектов производится произвольно в любые сроки после выполнения дезинфекции. А вместе с тем в зависимости от профиля лечебного учреждения, функциональной нагрузки помещений и специфики объектов инициальная микробная контаминация нарастает уже через 2- 7 ч после качественно проведенной дезинфекции. Именно такие исследования положены в основу определения сроков проведения дезинфекционных мероприятий.

Зуева л. П. «Обоснование стратегии борьбы с госпитальными инфекциями и пути ее реализации.»

Проблема борьбы с госпитальными инфекциями является актуальной для всех стран мира. Каждая страна выбирает определенную стратегию борьбы с этой группой болезней. Госпитальные инфекции - это широкое понятие, объединяющее внутрибольничные инфекции (ВБИ) и их занесение извне. Если рассматривать всю совокупность госпитальных инфекций, то их разумно разделить на две группы: традиционные инфекционные болезни и гнойно-септические инфекции (ГСИ). Между этими группами существует принципиальное отличие в плане факторов риска и причин их возникновения.

Традиционные внутрибольничные инфекции (1 группа), как правило, заносятся в стационары из общей популяции людей. Каждое занесение может дать внутрибольничное распространение в большем или меньшем количестве заболеваний, что зависит прежде всего от своевременной организации и качества проведения противоэпидемических мероприятий. Существенное влияние на возникновение этих инфекций оказывает санитарно-техническое состояние отделений стационара, водоснабжения, канализации, вентиляции, организация питания и т. п.

Вторая группа ГСИ существенно отличается от первой. Основной причиной возникновения и распространения этой группы инфекций является лечебно-диагностический процесс. В структуре ВБИ она занимает ведущее место. Так, в стационарах Санкт-Петербурга в 1999 г. на ее долю приходилось 65% ГСИ. Ранее центры санитарно-эпидемиологического надзора (ЦСЭН) практически не занимались этой группой болезней. Да и сейчас, когда вопрос о необходимости борьбы с этими заболеваниями стал одним из первоочередных, ЦСЭН не в состоянии качественно выполнить эту задачу. Причина заключается в том, что в ЦСЭН отсутствуют сведения о лечебно-диагностическом процессе в каждом конкретном стационаре. Если ЦСЭН требуют сведения о количестве заболевших ГСИ, то они получают только данные о заболеваниях и при отсутствии характеристики лечебно-диагностического процесса не могут обеспечить эпидемиологический анализ, чтобы выявить причины возникновения и распространения различных нозологических форм ГСИ. Следовательно, эту задачу может выполнить только госпитальный эпидемиолог, который постоянно находится в стационаре и проводит активное эпидемиологическое наблюдение с целью выявления всех случаев заболеваний и получения исчерпывающих сведений о лечебно-диагностическом процессе.

В Санкт-Петербурге разработаны 7 стандартов (требований) для организации и выполнения мероприятий по борьбе прежде всего с заболеваниями, зависящими от лечебно-диагностического процесса.

Содержание стандартов соответствует следующим направлениям:

· структура управления системой инфекционного контроля (ИК);

· учет и регистрация госпитальных инфекций;

· микробиологическое обеспечение ИК;

· профилактические и противоэпидемические мероприятия в системе ИК;

· обучение персонала;

· охрана здоровья персонала.

Совокупность этих требований направлена на улучшение качества медицинской помощи. Стандарты носят общий характер и могут дорабатываться в каждом конкретном стационаре. Такая стратегия борьбы с этой группой инфекций является новой для нашей страны, хотя давно уже существует в других странах мира. Она называется стратегией повышения качества медицинской помощи путем внедрения системы ИК, потому что разрабатываются требования к лечебно-диагностическому процессу и условиям, в которых он протекает, обеспечивающие эпидемиологическую безопасность этого процесса.

Сам термин "инфекционный контроль" определяется как система эффективных организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения госпитальных инфекций, которая базируется на результатах эпидемиологической диагностики.

Особенностью и преимуществом именно российской системы является наличие освобожденного госпитального эпидемиолога. В зарубежных странах обязанности госпитального эпидемиолога выполняет либо инфекционист, либо врач какой-то другой специальности, у которого лечение его больных, а не эпидемиологические проблемы остаются главной задачей. У нашего госпитального эпидемиолога главная задача - проведение эпидемиологической диагностики для организации адекватных мероприятий.

Преимущество стратегии повышения качества медицинской помощи путем внедрения системы ИК заключается:

· во включении в эту деятельность всех сотрудников медицинского учреждения;

· в более глубоком понимании своих задач сотрудниками, так как данные о ВБИ собирают прежде всего для изучения их внутри стационара с целью информирования медицинских работников о результатах деятельности по борьбе с ВБИ;

· в постоянной и ответственной работе по совершенствованию профилактических и противоэпидемических мероприятий;

· в постановке задач и разработке методов по их осуществлению силами медицинского персонала учреждения;

· в понимании, что недостатки в работе связаны с недостатками системы борьбы в ВБИ, а не с недостатками работы отдельных лиц.

Основные трудности в быстрой реализации предлагаемой системы заключаются прежде всего в отсутствии грамотности эпидемиологов и других специалистов в вопросах ИК. Госпитальные эпидемиологи должны хорошо знать лечебно-диагностический процесс своего стационара и основные проблемы, связанные с заражением пациентов при осуществлении этого процесса.

В Санкт-Петербурге давно работает Учебно-методический и консультативный центр по ИК, где прошли обучение многие госпитальные эпидемиологи, эпидемиологи ЦСЭН и другие специалисты.

Следующая важная проблема, требующая обсуждения, заключается во взаимодействии эпидемиологов ЦСЭН и госпитальных эпидемиологов в решении проблем ВБИ. ЦСЭН не могут не обращать внимания на появление большого числа госпитальных эпидемиологов, следовательно, надо думать о разумном взаимодействии с ними для успешной борьбы с госпитальными инфекциями. Однако ЦСЭН продолжают работать по-прежнему, не обращая внимания на сложившуюся ситуацию. И если в стационаре или родильном доме возникает заболевание, эпидемиологи ЦСЭН, как правило, выходят в очаг для проведения эпидемиологического расследования, хотя там есть госпитальный эпидемиолог, в обязанности которого входит этот род деятельности. Наш опыт показывает, что в тех стационарах, где работают опытные госпитальные эпидемиологи, снижается не только количество ГСИ, но и традиционных ВБИ, несмотря на то что количество случаев занесения инфекции остается прежним или даже увеличивается.

У эпидемиологов ЦСЭН, наконец, появилась возможность перейти на более высокий уровень своей деятельности в плане борьбы с госпитальными инфекциями путем создания информационно-аналитических отделов надзора за лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ). Такие отделы организованы в Москве и зарекомендовали себя весьма положительно. В отделе работают гигиенисты и эпидемиологи, в результате эти отделы осуществляют контроль за архитектурно-планировочными решениями стационаров, материальной базой, санитарно-техническим состоянием. Сопоставление этих данных и изучение заболеваемости позволяет принимать адекватные решения и влиять на заболеваемость, в основном кишечными и воздушно-капельными инфекциями и в некоторой степени на вирусные гепатиты и ГСИ. До настоящего времени деятельность ЦСЭН заключалась, в основном, в составлении правил и инструкций, которые должны неукоснительно выполняться сотрудниками ЛПУ. В результате медицинские работники ЛПУ выполняют правила пассивно, из страха быть наказанными. По этим же причинам истинное количество ВБИ не раскрывается.

Автор считает, что необходимо пересмотреть старые позиции и принять новую стратегию борьбы с госпитальными инфекциями. В Санкт-Петербурге работа по внедрению стратегии повышения качества медицинской помощи проводится уже 3 года и имеются примеры высокой эффективности этой системы. В 1999 г. в Санкт-Петербурге уже началась регистрация инфекций кровотока, мочевыводящих путей, нижних дыхательных путей - заработали приемы активного выявления этих заболеваний. С учетом факторов риска возникновения этих инфекций внедряются адекватные знаменатели для каждой из указанных групп инфекций, необходимые для корректного расчета показателей.

Применение правильного знаменателя имеет важное значение, так как позволяет получить показатель, с помощью которого можно судить о значении того или иного фактора риска.

Так, в одном из отделений реанимации работа по внедрению ИК началась с организации учета и регистрации госпитальных инфекций. Для этого были разработаны определения случаев госпитальных инфекций, карты учета случаев инфекций и факторов риска, формы учета микробиологических исследований и данных об антибиотикочувствительности. На основе данных регистрации было организовано эпидемиологическое наблюдение. Оно включало проведение мониторинга развития эпидемического процесса (расчет показателей с учетом факторов риска), выявление источников инфекции, путей и факторов передачи, ежедневный анализ новых случаев госпитальных инфекций или носительства. По результатам эпидемиологического наблюдения организовывались адекватные мероприятия. Например, замена дезинфектанта и введение эффективного антисептика для обработки рук при увеличении частоты колонизации пациентов Ps. aeruginosa привели к положительному эффекту - практически исчезли условия для передачи возбудителей. Однако мониторирование следует проводить постоянно, так как частота колонизации через некоторое время может увеличиться.

Постоянное наблюдение за удельным весом резистентных к антибиотикам штаммов также позволяет судить об активности процесса передачи возбудителей в отделении. В 1998 г. в отделении была внедрена система ИК, одним из результатов которой явилось значительное снижение удельного веса резистентных к антибиотикам штаммов, как свидетельство улучшения противоэпидемического режима. ИК обеспечивает возможность более ранней диагностики случаев инфекции и соответственно более раннего назначения терапии. Эта система позволяет знать ежедневную эпидемиологическую ситуацию в отделении и оперативно принимать меры, не дожидаясь вспышки. С внедрением системы ИК в отделении практически отсутствуют вспышки инфекции и соответственно не требуется его закрытия. Кроме того, уменьшилась частота выделения антибиотико-резистентных штаммов и отпала необходимость в использовании антибиотиков резерва.

Система ИК существенно различается в зависимости от профиля отделения. Наблюдение за колонизацией пациентов различными микроорганизмами в отделении реанимации новорожденных совсем не требуется в отделениях хирургического профиля стационаров для взрослых. В этих отделениях целесообразны другие мероприятия.

Проведение антибиотикопрофилактики позволило значительно снизить среднюю продолжительность пребывания пациентов в хирургическом отделении. В настоящее время в Санкт-Петербурге проводится в нескольких стационарах силами хирургов и эпидемиологов работа по отработке протокола антибиотикопрофилактики.

Доказана также высокая эффективность применения адаптированных бактериофагов в госпитальных условиях.

Основные трудности в реализации стратегии повышения качества медицинской помощи заключаются в том, что не решены некоторые вопросы обеспечения работы отдельных элементов ИК (выпуск дешевых бумажных полотенец, одноразовых перчаток, безводных антисептиков для обработки рук и т. п.). Статус госпитального эпидемиолога и оплата его труда не соответствуют вкладу, который он вносит в улучшение качества медицинской помощи, т. е. необходимо создать адекватную материальную и правовую базу для его работы.

Решение этих вопросов назрело и будет способствовать повышению эффективности борьбы с госпитальными инфекциями. Сделаны выводы о том, что в современный период борьба с госпитальными инфекциями должна включать следующие положения: повышение качества медицинской помощи в ЛПУ путем внедрения системы ИК, обеспечивающей снижение заболеваемости ГСИ, вирусными гепатитами и в меньшей степени кишечными и воздушно-капельными инфекциями; повышение качества контроля за госпитальными инфекциями путем создания информационно-аналитических отделов ЦСЭН (с гигиенистами и эпидемиологами в их составе), обеспечивающими снижение заболеваемости кишечными и воздушно-капельными инфекциями и в меньшей степени ГСИ и вирусными гепатитами.