«Внутрішньолікарняна інфекція»

Витяги з матеріалів міського наукового інформаційно-аналітичного центру медичної статистики та матеріалів научно-практичних конференцій, присвячених питанням внутрішньо лікарняних інфекцій.

«Профілактика внутрішньолікарняних інфекцій в пологових будинках та інших закладах охорони здоров'я»

Регистрация внутрибольничных инфекций (ВБИ) новорожденных проводится в нашей стране с середины 70-х годов. За 25-летний период произошло снижение заболеваемости более чем в 3 раза (с 56 до 17,9% на 1000 родившихся живыми). Тем не менее, уровни заболеваемости новорожденных остаются достаточно высокими. Поданным Минздрава России (государственный доклад "О санитарно-эпидемиологической обстановке в России в 1998 г."), показатели по ВБИ у новорожденных составили 13,1% на 1000 родившихся. В структуре заболеваемости преобладают конъюнктивиты (51,5%), заболевания кожи и подкожной клетчатки (19,3%), пупка (12,7%). Генерализованные формы составили 4,4%. Официальная регистрация ВБИ у родильниц начата с 1990 г. Показатель заболеваемости за 1998 г. составил 3,5% на 1000 родов (в 1997 г. - 4,5%).

Вопросы профилактики ВБИ в родовспомогательных учреждениях нашли отражение в приказе Минздрава РФ ? 345 "О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах".

Комплекс профилактических мероприятий в родовспомогательных учреждениях включает в себя ряд организационных вопросов.

Прежде всего, это создание службы госпитальных эпидемиологов (заместителей главных врачей по санитарно-эпидемиологическим вопросам). Одной из основных функций госпитального эпидемиолога является аналитическая, т. е. проведение эпидемиологического надзора за ВБИ, включающего в себя регистрацию, учет и анализ заболеваемости как у родильниц и новорожденных, так и у медицинского персонала, с установлением ведущих путей и факторов передачи ВБИ. Это позволяет проводить целенаправленные профилактические и противоэпидемические мероприятия в условиях конкретного учреждения.

Давно доказано преимущество совместного пребывания матери и ребенка (по 15 параметрам и более). В ряде акушерских стационаров в связи с сокращением количества родов в последнее время практикуется объединять мать и ребенка через 1 сутки после родов, создавая щадящий режим родильнице непосредственно после родов. При таком подходе теряется одно из преимуществ совместного пребывания, так как ребенок в 1-a сутки жизни заселяется не материнскими штаммами, а микроорганизмами, которые циркулируют в детских палатах.

Совместное пребывание матери и ребенка возможно и в обсервационном отделении для женщин, поступающих на роды в это отделение, в случае родов вне родильного дома и т. д. с учетом состояния родильниц и эпидемиологических данных.

В связи с сокращением количества родов не всегда осуществляется ранняя выписка из родильного дома. Для выполнения такого показателя, как койко-день, искусственно удлиняются сроки пребывания родильниц в акушерских стационарах.

Важное значение в профилактике ВБИ имеют архитектурно-планировочные решения родовспомогательных учреждений. Практикуемое в типовых проектах, размещение обсервационного отделения на 1-o этажах зданий способствует циркуляции микроорганизмов в кубе здания. Теплый воздух по законам физики поднимается снизу вверх, поэтому за счет "неорганизованных" потоков воздуха по лестничным пролетам, лифтовым шахтам и т. д. идет перемещение микроорганизмов как по горизонтали (в пределах этажа), так; и по вертикали (между этажами). Целесообразно обсервационные отделения размещать либо в отдельно стоящих зданиях, либо в изолированных пристройках или крыльях зданий.

Одним из факторов, способствующих распространению микроорганизмов в объеме здания, являются дефекты вентиляционной системы, заложенные уже при ее проектировании. Вместо того, чтобы удалять загрязненный воздух из отделений и палат, система приточно-вытяжной вентиляции способствует перемещению значительного числа микроорганизмов. В нашем опыте моделирования эпидемического процесса кишечная палочка М-17, распыленная в обсервационном отделении родильного дома на 1-м этаже, обнаруживалась методом седиментации и смывов с объектов окружающей среды на всех этажах здания через 3, 20 и 48 ч.

При контроле за работой вентиляционной системы необходимо обращать внимание на емкости с водой для увлажнения воздуха, так как ряд микроорганизмов хорошо размножается во влажных условиях и в дальнейшем с током воздуха может разноситься по этажам здания. В организационном плане необходимо пересмотреть режим работы отделения патологии беременности. Беременные в этих отделениях могут находиться длительное время (иногда всю беременность), на этот период они лишены посещений, не имеют возможности совершать прогулки. Это способствует их колонизации. К моменту родов они получают весь набор госпитальных штаммов, которые циркулируют в родовспомогательном учреждении; в послеродовом периоде у них и их детей наиболее часто регистрируются ВБИ.

Самым оптимальным является размещение отделений патологии беременности в отдельно стоящих зданиях, в изолированных крыльях зданий с наличием отдельной лестницы. . Профилактические мероприятия, направленные на "нейтрализацию" источников инфекции, включают в себя выявление больных ВБИ среди медицинского персонала, родильниц и новорожденных. Как было показано, основная роль как источников инфекции принадлежит в родовспомогательных учреждениях медицинскому персоналу. В силу полной изоляции акушерских стационаров (до последнего времени не разрешались посещения) там сложились наиболее, благоприятные условия для формирования госпитальных штаммов в связи с практически полным отсутствием конкурирующей флоры.

Медицинские работники, длительно работающие в условиях постоянной циркуляции различных микроорганизмов, активно вовлекаются в эпидемический процесс и в зависимости от состояния здоровья либо являются транзиторными носителями госпитальных штаммов, либо имеют легкие, вялотекущие формы инфекционного процесса различной локализации. Для выявления больных среди медицинского персонала, необходима тщательная диспансеризация сотрудников родовспомогательных учреждений с выявлением острых и хронических воспалительных заболеваний с последующим лечением и активным наблюдением (диспансерный учет). Необходимо проводить ежедневный осмотр медицинского персонала (на фильтре) при выходе на работу для выявления острых воспалительных процессов. Источником инфекции могут являться родильницы при наличии у них острых и хронических воспалительных заболеваний. Особенно опасны лица с патологией урогенитального тракта. Для предупреждения заноса и распространения инфекции в родильном доме предусмотрено распределение рожениц в физиологическое и обсервационное отделения. В настоящее время родильницы, имеющие проявления ВБИ, в послеродовом периоде переводятся в обсервационное отделение, так как даже при начальных проявлениях ВБИ больные крайне контагиозны для окружающих.

Несмотря на ограничительный режим, полностью изолировать обсервационное отделение от других подразделений не представляется возможным, есть категория медицинских работников, которая перемещается по всем отделениям родильного дома (администрация, врачи-консультанты, дежурные врачи и др.). Поэтому, на наш взгляд, лица, имеющие послеродовые воспалительные процессы, должны переводиться из родильного дома в гинекологические отделения, в которых можно выделить специальные палаты для родильниц, не смешивая их с другими больными. Также недопустимо лечение в условиях родильного дома новорожденных с ВБИ, они переводятся в отделения патологии новорожденных. Это способствует выведению источников инфекции из родильного дома и снижению интенсивности эпидемического процесса в акушерских стационарах.

Профилактике ВБИ у новорожденных и родильниц способствует снижение числа инвазивных процедур. Показано, что если частота влагалищных исследований во время родов менее 7, то риск развития эндометрита в послеродовом периоде составляет до 27%, при увеличении кратности более 7 раз - 71% и более.

В отличие от зарубежных стран, где кесарево сечение производится в основном в плановом порядке, в нашей стране наиболее часто производят экстренную операцию во 2-м периоде родов, при этом происходит контаминация операционной раны эндометриальными микроорганизмами. Если при плановом кесаревом сечении частота развития эндометрита составляет 5% (США), то при экстренных операциях - до 85% в группах риска (при естественных, родах - 1-3%).

Не рекомендуется бритье лобковых волос, так как происходит нарушение целостности кожных покровов - микротравматизация. Для улучшения видимости в области лобка можно выстригать волосы. Сразу после родов практически всем родильницам проводится катетеризация мочевого пузыря. Если при этом используются катетеры многоразового применения, возникает реальная возможность развития цистита в послеродовом периоде.

Наиболее часто факторами контактно-бытовой передачи являются руки медицинского персонала. Во время обхода родильниц врачом акушером-гинекологом необходимо обрабатывать руки после осмотра каждого пациента. Вряд ли для такой цели подходит полотенце, смоченное нашатырным спиртом, так как для проявления действия любого дезинфектанта необходима временная экспозиция. Зачастую полотенце становится фактором передачи ВБИ.

Профилактике ВБИ способствует применение препаратов, повышающих неспецифические защитные силы организма. Использование эубиотиков (бифидумбактерин) у новорожденных группы риска способствовало снижению заболеваемости ВБИ.

В настоящее время для кормления новорожденных используют различные пищевые добавки, содержащие бифидо- и лактобактерии. Одной из сфер применения эубиотиков является использование их для санации родовых путей у женщин с низкой степенью чистоты влагалища и воспалительными заболеваниями урогенитальной сферы. Использование 0,2% водного раствора хлоргексидина для санации родовых путей перед родами в настоящее время признано нецелесообразным.