4.7. Показания для применения когнитивной психотерапии

Показанием для применения когнитивной терапии является наличие когни­тивных искажений мышления у личностей с тенденцией к идеаторному анализу, реф­лексией, психологическими механизмами личностной защиты по типу рационализации переживаний.

Относительно резистентным к данному виду терапии оказываются пациенты с доминирующими механизмами психологической защиты по типу вытеснения, с мень­шей включенностью сознания в эмоциональные процессы.

Степень эффективности когнитивной терапии у лиц с кризисными реакциями не обнаруживает зависимости от общего уровня интеллекта.

Терапевтическая коррекция когнитивных нарушений должна начинаться с наибо­лее рельефно выступающих негативных концепций, которые служат мишенями когни­тивной реорганизации.

Выявляются 3 основные «мишени» терапевтического воздействия, соответст­вующие 3-м уровням психологических нарушений при кризисе - аффективному, самооценочному и мотивационно-поведенческому. В качестве самостоятельной «ми­шени» терапии рассматривается ощущение безнадежности и суицидальные тенденции.

Основной задачей модификации мотивационно-поведенческих проявлений кри­зиса является создание мотива деятельности.

Терапия начинается с определения оснований пациента для отказа от деятельно­сти, с их вербальной детализацией.

Высказанные больным основания подвергаются совместному рассмотрению, в качестве гипотез, и терапевт стремится доказать их ошибочность. Он убеждает пациента занять позицию «исследователя» по отношению к нуждающимся в проверке гипотезам. Подчеркивается, что любой успешный опыт противоречит ошибочной установке паци­ента. Терапевт стимулирует интерес пациента к сотрудничеству в разработке программ деятельности, рационально объясняя эту процедуру. В ходе терапевтических бесед па­циенту объясняется, что его мысли и установки носят непроизвольный, как бы «автома­тический» характер, вследствие некритического принятия пораженческих установок.

Терапевт поощряет пациента к высказыванию мыслей, что помогает последнему лучше концептуализировать свои установки и способствует уменьшению фиксации на аффективных компонентах переживания. Утверждения терапевта формулируются как призыв к позитивному мышлению пациента. Демонстрация совместной деятельности по локализации проблем и нахождению средств к их разрешению усиливает заинтересо­ванность пациента в лечении. После предложения терапевтом плана совместной дея­тельности необходимо добиться от пациента оценки этого плана. Обнажение в беседе «замкнутых» установок для совместного изучения создает благоприятную возможность к их изменению, а знание о вреде неадаптивных шаблонов мышления способствует мо­билизации пациента на самостоятельное сопротивление им.

Основное когнитивное искажение в сфере самооценки при кризисе заключается в концепции пациента, согласно которой причина его проблем коренится в нем самом, в свойствах его личности (самоотнесение).

Следовательно, основные задачи когнитивной модификации этой «мишени» сле­дующие: осознание больным постоянного самокритицизма, усиление его объективности по отношению к самоупрекам и идеям вины (дистанцирование) и демонстрация паци­енту произвольности его выводов путем проигрывания ролей.

«Мишень» - болезненный аффект, включающий в себя как агедонию, так и собст­венно негативный аффект. Задачи терапии сводятся к попытке вызвать у пациента чув­ство жалости к себе, слезы или смех, что сопровождается сменой установки самоотвер­жения на симпатическую.

Проигрывание терапевтом роли пациента позволяет усмотреть в ситуации ирони­ческие аспекты, несовместимые с пессимистическими установками, поощрение к выра­жению гнева помогает пациенту почувствовать себя более уверенным в себе, так как данная стеническая эмоция в норме свидетельствует о силе и превосходстве. Помогает также прием переключения пациента с изучения и фиксации печальных переживаний на отвлекающую деятельность. Необходимо постоянно убеждать пациента в сохранении у него способности игнорировать неприятные переживания; разъяснить, что болезненный аффект имеет тенденцию уменьшаться по достижении своего пика. Последний прием нацелен на стимуляцию способности больного прогнозировать свое состояние, так как способность предсказывать уменьшает чувство беспомощности и уязвимости, а ожида­ние передышки (пусть даже временной) делает аффект более переносимым.

Терапевтические приемы, направленные на уменьшение безнадежности и суици­дальных тенденций, состоят в распознавании несоответствия основных посылок паци­ента действительности, поощрение больного к тому, чтобы он в своих основаниях уви­дел лишь идеи, гипотезы (нуждающиеся в изучении и проверке), а не факты реальности, не подлежащие обсуждению.

В целом, терапевтическая программа может быть сформулирована следующим образом:

1. Предложение специального проекта деятельности.

2. Побуждение к высказыванию опровержений.

3. Оценка пациентом достоверности своих оснований (негативных установок и концепций).

4. Демонстрация того, как установки обрекают пациента на неудачу.

5. Стимуляция интереса к попыткам выполнения предлагаемого.

6. Проверка действием достоверности идей пациента.

7. Противопоставление успешного результата первоначальным пораженческим гипотезам.

8. Рассмотрение «конструктивных» установок терапевта.

9. Обучение пациента распознаванию негативных идей, сопротивлению и обос­нованной реакции на них.

Таким образом, когнитивная терапия является эффективным и специфическим средством купирования кризисных состояний, и, в качестве такового, может быть реко­мендована для профилактики суицидального поведения, наряду с другими мерами пре­венции.