Рожистое воспаление
Рожистое воспаление (рожа) – это острое серозное или серозно-геморрагическое воспаление кожи инфекционной этиологии. Слизистые поражаются значительно реже.
Этиологический фактор: b-гемолитический стрептококк группы А, однако по последним сведениям возможны и другие возбудители.
Предрасполагающими факторами является снижение местной и общей резистентности организма, а также нарушения венозного и лимфатического оттока (поэтому рожа чаще развивается на ногах). Инфекция попадает в кожу в результате потертостей, микротравм или ран, реже – эндогенно или гематогенно.
Рожа почти не контагиозна, однако встречается часто, особенно в виде рецидивов (это вызвано способностью стрептококка образовывать L-формы).
Клиника
Излюбленная локализация: чаще всего – на конечностях, лице и волосистой части головы.
Иногда наблюдаются абортивные (бессимптомные) формы, которые часто проходят незамеченными.
В течении типичной рожи выделяют 3 периода:
1). Начальный период: для рожи характерно внезапное начало – появляются общие симптомы: резкое повышение температуры до 40-41оС, тахикардия и тахипноэ, тошнота, бессонница. В анализе крови – лейкоцитоз и повышение СОЭ. К концу первых суток обычно появляются боли в регионарных паховых узлах и появляются местные проявления.
2). Период разгара:
В зависимости от характера местных проявлений различают 6 форм рожи:
Эритематозная форма – появляется четко очерченная гиперемия и отек кожи (“географическая карта”), боль, повышение местной температуры; наибольшая болезненность отмечается по периферии очага на границе со здоровой кожей. Поражен сосочковый слой дермы.
Эритематозно-геморрагическая форма – на фоне гиперемии появляются точечные кровоизлияния, имеющие тенденцию к слиянию. Кожа приобретает цианотичный оттенок. Эти 2 формы рожи обычно имеют легкое течение и быстро излечиваются. При снижении резистентности организма процесс прогрессирует и развиваются более тяжелые формы рожи: буллезные, флегмонозные и некротические.
Эритематозно-буллезная форма - эпидермис отслаивается, образуются пузыри с серозным или гнойным содержимым.
Буллезно-геморрагическая – образуются пузыри с геморрагическим содержимым. Пузыри склонны к слиянию, кожа принимает синюшно-черный цвет.
Флегмонозная форма – развивается гнойное пропитывание подкожной клетчатки при незначительных кожных проявлениях.
Некротическая форма – развивается у истощенных и пожилых больных: характерны обширные некрозы кожи. Эта форма рожи может закончиться смертью больного.
3). Период выздоровления (реконвалесценции):
Процесс обычно длится 1-2 недели и заканчивается выздоровлением: уменьшается отек и исчезает гиперемия кожи, пропадают признаки интоксикации. Однако в течение 2-4 недель еще могут наблюдаться остаточные признаки: шелушение и гиперпигментация кожи, небольшая отечность.
По тяжести также выделяют - легкую, средне-тяжелую и тяжелую рожу; по локализации - локализованную, блуждающую и метастатическую; а по частоте возникновения – первичную, повторную и рецидивирующую. Рецидивы бывают ранние (в течение 6 месяцев после выздоровления) или поздние.
Особенности рожистого воспаления различных локализаций:
На лице рожа протекает относительно благоприятно.
Особенно тяжело течет флегмонозная форма рожи волосистой части головы: характерно отслойка кожи, скопление большого количества гноя.
Рожа туловища сопровождается значительной интоксикацией и нередко носит мигрирующий характер.
Рожа конечностей обычно течет тяжело и сопровождается болями по ходу венозных и лимфатических сосудов. Рецидивы рожи на ногах могут привести к развитию слоновости, а на руках – к нарушению функции кисти.
Дифференциальный диагноз
проводят с флегмоной, дерматитом, тромбофлебитом и эризипелоидом (свинной рожи). Для эризипелоида характерно поражение тыла пальцев у людей, работающих с сырым мясом.
Возможные осложнения рожи:
1). Осложнения в остром периоде:
Абсцессы и флегмоны кожи.
Некрозы кожи.
Тромбофлебит.
Лимфангит и лимфаденит.
Переход воспаления на сухожилия (тендовагинит), суставы (артрит) или мышцы.
Сепсис.
2). Осложнения в отдаленном периоде:
Лимфедема конечностей (лимфатический отек) – хроническое заболевание, которое развивается при частом рецидивировании рожи и проявляется нарушением оттока лимфы и склерозом кожи и подкожной клетчатки пораженной конечности. В дальнейшем развивается слоновость.
Лечение лимфедемы является сложной задачей: физиотерапия, массаж, эластическое бинтование, препараты, улучшающие венозный отток (детралекс, эскузан, эндотенол). При неэффективности показано оперативное наложение лимфовенозных анастомозов, иссечение склеротически измененных тканей.
Лечение
Общее лечение проводится по принципам общего лечения гнойной инфекции. Особенности лечения рожи:
1). Антибиотикотерапия проводится полусинтетическими пенициллинами (ампиокс, ампициллин) в сочетании с сульфаниламидами (сульфален, сульфадиметоксин), при тяжелом течении используют цефалоспорины 2-го поколения или комбинацию из 2 антибиотиков.
Кроме в/м и в/в введения используется лимфотропный путь введения антибиотиков.
2). Десенсибилизирующая терапия – применяют антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил). При тяжелых геморрагических формах используют глюкокортикоидные гормоны (преднизолон).
3). При геморрагических формах используют препараты, укрепляющие сосудистую стенку: витамин С, аскорутин.
Местное лечение:
1). Конечности придают возвышенное положение.
2). УФО в субэритемных дозах. При некротической форме рожи облучение противопоказано.
3). Рентгенотерапия (противопоказана при рецидивирующей роже и некротической форме).
4). Существует 2 подхода к местному лечению:
Ногу оставляют открытой,
Ногу обрабатывают тонким слоем стрептоцидной мази.
5). Насчет использования влажных повязок также нет единого мнения: некоторые используют влажно-высыхающие повязки с хлоргексидином, другие же считают их противопоказанными.
Оперативное лечение:
При буллезной форме – пузыри после обработки спиртом вскрывают и накладывают повязку с синтомициновой эмульсией или тетрациклиновой мазью. Можно применять влажно-высыхающие повязки с хлоргексидином.
При флегмонозной и некротической формах – производят вскрытие скоплений гноя, удаление некротизированных тканей и дренирование раны.
Профилактика рецидивов
Основным принципом профилактики рецидивов является правильное лечение первичной рожи. При наличии частых рецидивов (более 4 раз в год) проводят профилактическое лечение в холодном периоде:
1). УФО или лазерное облучение крови.
2). Курс лимфотропного или эндолимфатического введения антибиотиков (цефалоспоринов или линкозамидов).
3). Введение бициллина-5 (1,5 млн. Ед.) 3-4 раза с интервалом в 1 месяц.
4). Иммунотерапия (ронколейкин, иммуноглобулины, Т-активин и т.д.).
5). Борьба с венозным и лимфатическим застоем в нижних конечностях (применяется эскузан, детралекс и др.).