Число пострадавших при несчастных случаях на производстве

Наименование показателей	№ строки
1	2	3
Среднесписочная численность работающих – всего	01
из них женщин	02
Число пострадавших с утратой трудоспособности на 1 рабочий день и более	03
из них:
Женщин	04
подростков до 18 лет	05
Число пострадавших со смертельным исходом (из стр. 03)	06
из них :
Женщин	07
подростков до 18 лет	08
Число человеко-дней нетрудоспособности у пострадавших с утратой трудоспособности на 1 рабочий день и более, временная нетрудоспособность которых закончилась в отчетном году	09
Материальные последствия несчастных случаев, тыс. руб.	10
Израсходовано на мероприятия по охране труда, тыс. руб.	11

“____” _____________________ 20 ____г.

Руководитель ________________________________________ Гл. бухгалтер ________________________________

(Ф.И.О., должность)

Заключение

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Работу выполнил ________________________________________________________________________________

Работу принял ___________________________________________________________________________________