6.3. Средства, влияющие на моторику желудка Классификация

1. Средства, угнетающие моторику желудка.

1.1. М-холиноблокаторы: атропиноподобные средства.

1.2. Ганглиоблокаторы: гексаметоний (бензогексоний), азаметоний (пентамин), пемпидин (пирилен).

1.3. Комбинированные препараты: бускопан, пробантин.

Показания. Препараты назначают при повышенном тонусе и спазмах мышц желудка.

2. Средства, усиливающие моторику желудка.

2.1. М-холиномиметики: ацеклидин, пилокарпин.

2.2. Антихолинэстеразные средства: неостигмин (прозерин), галантамин.

Показания. Препараты используют при атонии мышц желудка.

6.4. Рвотные и противорвотные средства

Рвотные средства - это препараты, используемые для вызывания рвотного рефлекса.

Классификация рвотных средств

1. Препараты центрального типа действия – стимулирующие дофаминовые рецепторы пусковой зоны: апоморфина гидрохлорид.

2. Препараты рефлекторного типа действия, которые раздражают рецепторы желудка и вызывают рвоту рефлекторно: меди сульфат, цинка сульфат.

3. Препараты смешанного типа действия, которым присущи и рефлекторный и центральный механизм действия: препараты термопсиса и ипекакуаны.

Показания. Острое отравление химическими веществами, когда невозможно промывание желудка. Лечение алкоголизма (выработка отрицательного условного рефлекса на прием алкоголя).

Противопоказания. Ожоги сильными кислотами и щелочами, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Противорвотные средства – это препараты, угнетающие рвотный рефлекс.

Эффективность противорвотных средств зависит от причины возникновения рвоты, особенностей организма больного и наличия побочных эффектов. Противорвотные средства применяются при тошноте, рвоте, связанных с наркозом, побочным действием лекарств, лучевой терапией. Входят в состав комплексной терапии рефлюкс-эзофагита, заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки, при задержке опорожнения желудка. По химической структуре близки к нейролептикам, также обладающим выраженным противорвотным действием.

Классификация противорвотных средств

1. М-холиноблокаторы (скополамина гидробромид, таблетки “Аэрон”).

2. Противогистаминные средства: прометазин, дифенгидрамин, хлоропирамин, мебгидролин, цетиризин.

3. Блокаторы дофаминовых рецепторов.

1. Производные бутирофенона - галоперидол, дроперидол.

2. Производные фенотиазина: перфеназин, трифторперазин, хлорпромазин, тиоридазин.

3. Производные бензамида и бензимидазола: метоклопрамид (церукал, реглан), цизаприд, домперидон, бромокриптин.

4. Блокаторы серотониновых 5-НТ₃-рецепторов: ондансетрон (зофран), трописетрон (навобан), гранисетрон.

5. Спазмолитики: атропин, платифиллин, папаверин, дротаверин.

6. Местные анестетики: бензокаин, прокаин.

7. Глюкокортикоиды: преднизолон, дексаметазон.

8. Производные бензодиазепина: диазепам, лоразепам.

9. Канабиноиды: набилон, дронобинол.

Показания. Морская и воздушная болезнь, рвота центрального происхождения, вызванная препаратами наперстянки, хлорэтиламинами и др. веществами. Рвота в послеоперационном периоде, рвота при лучевой болезни, токсикозе беременных, панкреатите.

M-холиноблокаторы (например, скополамин) действуют на центральные мускариновые рецепторы афферентной части рвотного рефлекса, поэтому они также эффективны при укачивании.

Противогистаминные средства (прометазин, дифенгидрамин, хлоропирамин и др.) устраняют тошноту и рвоту, обусловленную вестибулярными нарушениями (например, при укачивании), а также возникающую при беременности, уремии и в послеоперационном периоде. Эти препараты не действуют на хеморецепторную триггерную зону и поэтому неэффективны при рвоте, вызванной другими причинами.

Производные фенотиазина и производные бутирофенона блокируют центральные дофаминовые рецепторы и действуют преимущественно на хеморецепторную триггерную зону. При выраженной тошноте и рвоте они нередко неэффективны и, кроме того, могут вызывать сонливость, артериальную гипотонию и паркинсонизм.

Метоклопрамид относится к замещенным бензамидам - блокаторам дофаминовых рецепторов. Он эффективен при рвоте любого происхождения, за исключением укачивания и заболеваний внутреннего уха. В отличие от фенотиазинов, обладающих M-холиноблокирующим действием, метоклопрамид - сильный парасимпатомиметик, и поэтому он способствует эвакуации из желудка. При выраженной тошноте и рвоте и особенно при атонии желудка метоклопрамид эффективнее фенотиазинов. Обычная доза при приеме внутрь - 5-20 мг 4 раза в сутки. Его вводят также в/в в дозе 1-3 мг/кг, в частности для предотвращения тошноты при химиотерапии (например, при введении цисплатина). При в/в введении метоклопрамид блокирует также 5-НТ₃-рецепторы. К сожалению, метоклопрамид обладает побочными эффектами на ЦНС (сонливость, гиперкинезы, тревожность, бессонница, депрессия, паркинсонизм, спутанность сознания, повышение уровня пролактина).

Современные препараты цизаприд и домперидон (последний пока не разрешен к применению в США) обладают таким же противорвотным действием, как и метоклопрамид, но не оказывают побочных эффектов на ЦНС. Цизаприд обладает М-холиностимулирующим действием, но его антидофаминергическая активность минимальна.

Для устранения тошноты и рвоты, возникающих на фоне противоопухолевой химиотерапии, метоклопрамид нередко назначают в сочетании с глюкокортикоидами. Их противорвотный эффект обусловлен угнетением синтеза простагландинов. Иногда одновременно назначают производные бензодиазепина.

Ондансетрон и гранисетрон, блокирующие 5-НТ₃-рецепторы в хеморецепторной триггерной зоне и в ЖКТ, также уменьшают тошноту и рвоту при противоопухолевой химиотерапии, особенно в сочетании с дексаметазоном в/в. Ондансетрон обычно вводят в дозе 0,15 мг/кг в/в в течение 15 мин 3 раза с промежутками в 4 ч, начиная за полчаса до введения противоопухолевого химиопрепарата. Иногда бывает достаточно и меньших доз. Гранисетрон обычно вводят в дозе 10 мкг/кг в/в в течение 5 мин, за полчаса до начала химиотерапии.

Дронабинол - препарат на основе активного компонента марихуаны дельта-9-тетрагидроканнабинола - тоже используют для предотвращения тошноты и рвоты при противоопухолевой химиотерапии. Механизм его действия неясен.