Розділ 10. Органи кістково-м'язової системи

синовіальну оболонку змішані спинномозкові нерви, в складі яких і є симпа­тичні волокна.

Основними функціями синовіальної рідини є метаболічна, локомоторна, трофічна і бар'єрна.

Дослідження синовіальної рідини дозволяє визначити стан суглобів в цілому і має велике значення в діагностиці їх захворювань. У нормі при пункції сугло­ба тяжко одержати синовіальну рідину, що є транссудатом плазми, в якій зна­ходяться гіалуронат і невелика кількість клітин крові (не більше 0,2-10⁹/мл).

Суглобовий хрящ є різновидом гіалінового хряща. При локомоторному навантаженні із хряща через пори на його поверхню витискається рідина, яка сприяє збільшенню концентрації гіалуронату в заглибинах хряща. Утворюється захисна плівка, товщина якої залежить від ступеня навантаження. При змен­шенні навантаження рідина входить назад, в глибину хрящової пластинки, і концентрація гіалуронату зменшується. У разі патології цього не відбуваєть­ся, що сприяє дегенерації або деструкції хряща.

Хребет, або хребетний стовп, має метамерну будову і складається з окре­мих кісткових сегментів - хребців, що нашаровуються один на одного. Хребет виконує роль скелета, який є опорою тіла, захищає спинний мозок, що знахо­диться в його каналі і бере участь у рухах тулуба і черепа. Розрізняють такі хребці: шийні (7), грудні (12), поперекові (5), крижові (5) і куприкові (1-5). Нижні поперекові і крижові хребці мають хребцевий отвір, що у ділянці куприка зовсім зникає. Внаслідок злиття крижових хребців у крижах зника­ють суглобові відростки, які добре розвинені в рухомих відділах хребта, особ­ливо в поперековому.

Таким чином, хребці й окремі частини їх більш розвинені в тих відділах, які мають найбільше функціональне навантаження. Навпаки, де функціональні вимоги зменшуються, там спостерігається і редукція відповідних частин хреб­та, наприклад, у куприку, який у людини став рудиментарним утворенням.

10.2. Методи клінічного обстеження

Розпитування. Скарги. Найчастіше хворі скаржаться на біль у суг­лобах, кістках, м'язах, ранкову скутість у рухах, м'язову слабкість, припухлість суглобів, обмеження рухів, підвищення температури тіла.

Симетричне ураження переважно дрібних суглобів кистей і ступень з їх болючістю при рухах (активних і пасивних), а також при пальпації суглобів характерно для ревматоїдного поліартриту. Рідше при цьому захворюванні уражаються і великі суглоби (променево-зап'ясткові, колінні, ліктьові, куль­шові). Відмічається посилення болю вночі, на холоді, в сиру погоду. Пізніше спостерігають деформацію суглобів, малорухомість аж до анкілозів.

Часта скарга - скутість рухів у суглобах вранці, до кінця дня рухи ста­ють вільними. Скутість рухів у суглобах може виникати не лише вранці, а й в інший час, після більш або менш тривалого періоду спокою.

511

У хворого на деформуючий артроз біль виникає при навантаженні на хворий суглоб і посилюється увечері. При анкілозуючому спондилоартриті біль посилюється частіше вночі, при фізичному навантаженні, зміні погоди. "Леткість" ураження великих суглобів є ознакою ревматичного поліартри­ту. Раптова поява серед ночі або під ранок сильного болю у великому пальці ноги - в його плеснофаланговому зчленуванні, найчастіше справа, припу­хання суглоба, почервоніння над ним шкіри, яка стає гарячою, характерно для розвитку гострого подагричного нападу.

Хворі скаржаться і на біль у м'язах. Він може мати різний характер: постійний, ниючий або розриваючий, як за наявності міозиту або періоститу.

Під час ходьби на тлі атеросклерозу артеріальних судин нижніх кінцівок хворі можуть скаржитись на біль у литкових м'язах.

У хворих на дерматоміозит у м'язах різної локалізації, звичайно кінцівок, виникає різкий біль, часто сверблячого характеру. Біль виникає спонтанно, під час руху і пальпації. У хворих на анкілозуючий спондилоартрит може розвиватись синдром "переміжної кульгавості" (біль у нижніх кінцівках при­пиняється, якщо хворий перестає рухатись).

Часто відмічається підвищена мерзлякуватість ніг. Хворі скаржаться на хрускіт у суглобах, який виникає при рухах. Іноді хрускіт можна почути і на віддалі. Частіше його спостерігають і при остеоартрозі. У хворих на ревматоїд­ний артрит з'являється в тих випадках, коли в них розвиваються явища вторинного артрозу.

Часто хворі вказують на обмеження об'єму рухів, набряк суглобів, зміну періартикулярних ділянок шкіри (підвищена температура, набряк, висипання).

Анамнез. З анамнезу хвороби з'ясовують зв'язок захворювання з по­передньою інфекцією, з переохолодженням, травмою й іншими факторами.

При ревматоїдному артриті вдається встановити зв'язок початку хвороби з різними провокуючими факторами, найчастіше з грипом, ангіною, загост­ренням хронічної вогнищевої інфекції верхніх дихальних шляхів. Рідше пов'я­зують захворювання з переохолодженням, травмою суглобів, вагітністю і по­логами, клімаксом, психотравмою. Частий зв'язок з інфекцією, особливо з ангіною, характерний для ревматичного та інфекційно-алергічного поліарт­ритів. При підозрі на туберкульозний, гонорейний, бруцельозний артрити визначають наявність специфічної інфекції.

З'ясовують перенесені інфекційні захворювання (ангіна, скарлатина, грип), схильність до простудних хвороб, зловживання продуктами тваринного по­ходження, схильність до алергічних ускладнень, обтяжену спадковість щодо хвороб опорно-рухового апарату.

Об'єктивне обстеження. Огляд. Огляд краще проводити у повністю оголеного пацієнта при його положенні як лежачи, так і стоячи.

Міозити, ураження хребта, суглобів спричиняють біль, що сковує та обме­жує рухи хворих, інколи призводячи до повної нерухомості. Характер ходи і постави хворого має велике значення для встановлення діагнозу. Обережна

Розділ 10. Органи кістково-м'язової системи

хода з нерухомим або зігнутим наполовину тулубом свідчить про біль у попереку. У разі розвитку спондиліту це - так звана "поза прохача". Значний грудний кіфоз і одночасне зменшення поперекового лордозу характерні для анкілозуючого спондилоартрозу. Своєрідна "качача" хода є характерною для хворих з остеомаляцією та іншими кістковими дистрофіями, які призводять до розм'якшення кісткової тканини і деформації скелета. За наявності спинної сухотки сифілітичного походження спостерігається атактична безладна хода, а в разі розвитку геміплегії - спастична хода, яка проявляється тим, що пацієнт тягне ногу з хворого боку. Паретична хода характеризується сповільненням рухів внаслідок так званого "прилипання" ступень до підлоги.

При системному червоному вовчаку ураження шкіри, яке переважно відзна­чається у жінок молодого віку, проявляється утворенням еритематозно-сква- мозних вогнищ на носі та щоках з чіткими межами, подібними на крильця мете­лика. Шкірний синдром, який проявляється пурпурово-фіолетовою еритемою, на відкритих частинах тіла над суглобами, характерний для дерматоміозиту. Для діагностики дерматоміозиту особливо важливе значення має поява параорбі- тального набряку з бузковою пігментацією ("дерматоміозині окуляри").

У здорових людей м'язи пружні, однаково розвинуті на симетричних ділян­ках тіла. Зменшення маси м'язів, їх дряблість характерні для важкохворих, виснажених людей, що ведуть малорухомий спосіб життя і т.д. Крайній ступінь слабого розвитку м'язів (атрофія) зустрічається у людей при ревматоїдному артриті, поліомієліті, невритах тощо. Збільшення м'язової маси (гіпертрофія) пов'язане з заняттям спортом і рідко є ознакою хвороби. Про розвиток м'язів можна судити за формою живота і положенням лопаток. При слабих м'язах живіт відвислий, рельєф м'язів не виражений. Доброму розвитку відповідає втягнутий живіт, підтягнуті до грудної клітки лопатки. Відкладання жиру може бути при ожирінні або симулювати картину добре розвинутих м'язів (псевдо- гіпертрофія). Для вирішення цього питання визначають товщину підшкірно жирового шару. Зовнішній огляд дозволяє визначити асиметрію м'язової маси - неоднаковий ступінь розвитку однойменних груп м'язів. Для цього треба по­слідовно порівняти розвиток м'язів обох половин обличчя, правої і лівої поло­вин тулуба, правих і лівих кінцівок. Недостатній розвиток м'язів залежить від багатьох причин: поганого харчування, тривалого перебування на ліжковому режимі, малої рухової активності, спостерігається при вроджених захворюван­нях (міопатії і міастенії), ураженні периферичних нервів або суглобів.

М'язове виснаження супроводжується зниженням тонусу, яке прояв­ляється збільшенням живота, різко вираженим лордозом поперекового відділу, крилоподібними лопатками, порушенням постави. Асиметрію м'язів кінцівок легко встановити, проводячи порівняльні обміри об'єму плечей, передпліч, стегон, гомілок на однакових рівнях. М'язова асиметрія може бути пов'яза­на з травматичною м'язовою деформацією, захворюванням м'язової системи.

Уважний огляд уражених суглобів дає інформацію лікарю для правиль­ної діагностики ревматоїдного артриту: коли переважає ексудативний компо­нент, відмічають припухлість і збільшення об'єму суглоба за рахунок внутрішньо-

Рис. 10.2. Нормальний об'єм рухів у ліктьовому суглобі: зги­нання та розгинання.

" 30°-40°

■.25 -30°

Рис. 10.3. Нормальний об'єм рухів у променево-зап'ястковому суглобі в ульнарний та раді- альний бік.

10.2. Методи клінічного обстеження

513

80°

40°

б

80°

Рис. 10.1. Нормальний об'єм рухів у лопатково-плечовому суглобі: а - назад і вперед; б - відведення та приведення; в - обертальні рухи при витягненому плечі.

суглобового випоту і набряку періар- тикулярних тканин; характерно симет­ричне ураження дрібних суглобів кис­тей, ступень.

Огляд суглобів доповнюють вив­ченням об'єму активних та пасивних рухів, м'язової сили (рис. 10.1-10.3). Це дослідження слід проводити в по­ложенні стоячи і лежачи. Хворий по­винен лежати на твердому столі спо­чатку на спині, а потім на животі.

Дослідження починають із суг­лобів кистей, потім переходять на ліктьовий, плечовий, суглоб нижньої щелепи, шийний, грудний, попереко­вий відділи хребта, кульшовий, колін­ний і суглоби ступень. Звертають ува­гу на припухлість, деформацію суг­лобів, зміни шкіри над ними, атрофію м'язів, наявність контрактур. У поло­женні стоячи краще виявляється ско­ліоз, при ходьбі - обмеження рухів.

Досліджують активну та пасивну рухомість уражених суглобів. Пасив­на рухомість часто можлива у більшо­му об'ємі, ніж активна (особливо при

о

0

а

в

о

0

514

Розділ 10. Органи кістково-м'язової системи

515

ніг; наявність кіфозу, сколіозу, лордозу. При сколіозі визначають, на якій ділянці, в який бік і наскільки відхиляється хребет. Невеликий кіфосколіоз краще виявляється при нахилі тулуба вперед. За допомогою функціональних проб визначають, чи є кіфоз або лордоз фіксованими, чи вирівнюються. При дослі­дженні шийного відділу хребта пацієнт сидить на стільці так, щоб його плечі були щільно притиснуті до спинки, руки вільно опущені, а кисті знаходились на верхніх відділах стегон.

Дослідження голови починають із визначення об'єму рухів голови впе­ред, назад, праворуч, ліворуч, а також при обертанні її в обидва боки. Потім промацують остисті відростки і регіонарні м'язи, натискуючи на них. Коли при промацуванні шиї і потилиці виникає біль, який широко іррадіює, це свідчить про міозит чи гангліоніт.

Дослідження поперекового відділу починають із визначення ступеня його лордозу, який є однією з причин виникнення болю у попереку та крижах. Потім промацують остисті відростки. Мануальне дослідження поперекової частини хребта проводять у положенні пацієнта лежачи на животі. При цьо­му голова його повернута набік, руки вздовж тулуба. М'язи розслаблені. Коли біль іррадіює у крижі, ногу, то припускають випадання диска. У цих випадках згладжується поперековий лордоз.

При дослідженні кінцівок звертають увагу на симетричність їх, наявність набряків, розширених вен, тромбофлебіту, змін трофіки, які можуть зумовлю­вати утворення трофічних виразок.

Розрізняють тонус м'язів контрактильний, який залежить від порушення функції периферичного рухового нейрона, і пластичний, що відображає стан внутрішнього середовища міофібрил.

Стан тонусу м'язів можна визначити, виконуючи пасивні рухи (пасив­ний тонус) поперемінно у всіх суглобах та пальпуючи м'язи, по черзі пасивно згинаючи і розгинаючи кінцівки. Може відзначатись як гіпотонія, так і гіпер­тонія м'язів. М'язова гіпотонія часто виникає внаслідок ушкодження перифе­ричних нервів та тривалої м'язової нерухомості. Слабкість, особливо м'язів шиї, плечового пояса та проксимальних відділів кінцівок, є характерною для дерматоміозиту. М'язова гіпертонія виникає як наслідок підвищеного реф­лекторного м'язового тонусу в разі ушкодження пірамідних шляхів: м'язи щільні, пасивні рухи виконуються із зусиллям.

Активні рухи (активний тонус) вивчають при спостереженні за хво­рим, який проробляє нескладні гімнастичні вправи за командою лікаря. При спостереженні можна виявити обмеження або відсутність рухів в ок­ремих м'язових групах і суглобах, що спостерігається при ураженні нерво­вої системи (парез, параліч), анатомічних змінах м'язів, кісток, суглобів, больових відчуттях.

Визначають м'язову силу шляхом активного опору пацієнта зусиллям лікаря зігнути чи розігнути його кінцівки (статична сила), або сам хворий перемагає опір руки особи, яка проводить дослідження (динамічна сила).