5.Ампутации.Свидетельства.Особенности у детей

У детей

Кости растут быстрее мягких тканей, поэтому на заднем лоскуты нужно оставлять длиннее;

Задние лоскуты сокращаются лучше передних, поэтому их нужно формировать длиннее;

Непарные кости заживают с разной скоростью, поэтому малоберцовая кость отсекается выше большеберцовой, а лучевая выше локтевой;

Обязательно сохранение надкостницы;

Сохранять как можно более длинные сегменты конечностей;

При ампутациях и реампутациях на уровне нижней и средней третей голени, бедра, плеча в детском возрасте может быть применена поднадкостничная пластика, являющаяся вариантом костнопластических операций. разработаны методы покрытия костного опила бедренной и плечевой костей надкостницей, края муфты которой в виде кисета вворачиваются в костномозговой канал. Поверх кетгутового циркулярного шва на надкостничную манжетку накладывается Z-образный кетгутовый шов. Такое покрытие создает прочную костную пластинку в области опила и предупреждает заострение конца костной культи. Опорная поверхность на конце культи голени создается с помощью такого же кисетного шва на опиле большеберцовой кости, соединенной надкостничной муфтой с малоберцовой костью. Опил культи приобретает вид гладкой, опороустойчивой подковы. Эта операция синостозирования обеспечивает и равномерный рост парных костей голени (малоберцовая кость поднадкостнично усекается на 3 см проксимальнее опила соседней кости).Для предупреждения недостатка мягких тканей на конце культи создается при операции некоторый их избыток. Целесообразно сшивание мыщц-антагонистов над опилом, тогда они,, уже имея прикрепления, не теряют своего тонуса и мышечная упругость культи сохраняется. Нервные стволы у детей отсекают и обрабатывают, как и у взрослых.

Билет 13

1.Пояничное сплетение и нервы поясничного сплетения

Поясничное сплетение располагается кпереди от поперечных отростков поясничных позвонков в толще большой поясничной мышцы и на передней поверхности квадратной мышцы поясницы. Ветви, выходящие из поясничного сплетения, появляются из-под латерального края большой поясничной мышцы или прободают её в латеральном направлении и следуют к передней брюшной стенке, к нижней конечности и к наружным половым органам.

Ветви поясничного сплетения :

(1) Мышечные ветви, rr. musculares, начинаются от всех передних ветвей, образующих сплетение еще до их соединения между собой. Это короткие ветви, иннервирующие квадратную мышцу поясницы, большую и малую поясничные мышцы и межпоперечные латеральные мышцы поясницы.

(2) Подвздошно-подчревный нерв, n. iliohypogastricus (ThXII ÷ LI), ответвляется от сплетения позади большой поясничной мышцы или из ее толщи. По передней поверхности квадратной мышцы поясницы нерв идет латерально и вниз, параллельно подреберному нерву. Располагаясь вначале на внутренней поверхности поперечной мышцы живота, подвздошно-подчревный нерв прободает эту мышцу над подвздошным гребнем и идет к прямой мышце живота между поперечной мышцей живота и внутренней косой мышцей живота.

Подвздошно-подчревный нерв иннервирует поперечную мышцу живота, прямую мышцу живота, внутреннюю косую мышцу живота, наружную косую мышцу живота, а также кожу в верхнелатеральной части ягодичной области, верхнелатеральной области бедра, куда направляется его латеральная кожная ветвь , r. cutaneus lateralis. Передняя кожная ветвь , r. cutaneus anterior, подвздошно-подчревного нерва прободает переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота в нижней его части и иннервирует кожу передней брюшной стенки над лобковой областью.

(3) Подвздошно-паховый нерв, n. ilioinguinalis (ThXII ÷ LIV), идет почти параллельно подвздошно-подчревному нерву, располагаясь книзу от последнего. Он проходит между поперечной мышцей живота и внутренней косой мышцей живота, затем заходит в паховый канал, где лежит кпереди от семенного канатика или круглой связки матки (у женщин). Выйдя через наружное отверстие пахового канала, нерв заканчивается в коже лобка, мошонки. Здесь эти ветви называются передними мошоночными нервами, nn. scrotales anteriores, (у мужчин) или передними губными нервами, nn. labiates anteriores (у женщин). Подвздошно-паховый нерв иннервирует поперечную мышцу живота, внутреннюю косую мышцу живота, наружную косую мышцу живота, кожу лобка и паховой области, кожу корня полового члена и передних отделов мошонки (кожу больших половых губ).

(4) Бедренно-половой нерв, n. genitofemoralis (LI ÷ LII), прободает большую поясничную мышцу и появляется на передней поверхности этой мышцы на уровне третьего поясничного позвонка. В толще большой поясничной мышцы или после выхода из нее бедренно-половой нерв делится на две ветви: половую ветвь, r. genitalis, и бедренную ветвь, r. femoralis. Половая ветвь располагается впереди наружной подвздошной артерии, затем входит в паховой канал, где проходит позади семенного канатика или круглой связки матки. Эта ветвь иннервирует у мужчин мышцу, поднимающую яичко, кожу мошонки и её мясистую оболочку, кожу верхнемедиальной поверхности бедра.

(5) Латеральный кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris lateralis (LI ÷ LII), выходит из-под латерального края поясничной мышцы или прободает её и ложится на переднюю поверхность этой мышцы. Нерв идет латерально и вниз по передней поверхности подвздошной мышцы (под ее фасцией) и подходит к паховой связке у места ее прикрепления к передней верхней подвздошной ости. Далее этот нерв проходит под латеральной частью паховой связки на бедро, где вначале располагается в толще широкой фасции бедра, а затем выходит под кожу и делится на конечные ветви. Одна ветвь латерального кожного нерва бедра иннервирует кожу задненижней поверхности ягодичной области, другая - кожу латеральной поверхности бедра до уровня коленного сустава.

(6) Запирательный нерв, n. obturatorius (LII ÷ LIV), является второй по величине ветвью поясничного сплетения. Нерв опускается вниз вдоль медиального края большой поясничной мышцы, пересекает переднюю поверхность крестцово-подвздошного сустава, идет вперед и кнаружи и в полости малого таза присоединяется к запирательной артерии, располагаясь над ней. делится на конечные ветви: переднюю ветвь, r. anterior, и заднюю ветвь, r. posterior. Передняя ветвь располагается между короткой и длинной приводящими мышцами, иннервирует эти мышцы, а также гребенчатую и тонкую мышцы и отдает к коже медиальной поверхности бедра кожную ветвь, r. cutaneus. Задняя ветвь запирательного нерва идет позади короткой приводящей мышцы бедра и иннервирует наружную запирательную, большую приводящую мышцы и капсулу тазобедренного сустава.

(7) Бедренный нерв, n. femoralis (LI - LIV), - это самая крупная ветвь поясничного сплетения. Она начинается обычно тремя корешками, которые вначале идут в толще большой поясничной мышцы. На уровне поперечного отростка пятого поясничного позвонка эти корешки сливаются и образуют ствол бедренного нерва, по размерам значительно превосходящий остальные ветви поясничного сплетения. Дальше книзу бедренный нерв располагается под подвздошной фасцией в борозде между большой поясничной и подвздошной мышцами. На бедро нерв выходит через мышечную лакуну, затем в бедренном треугольнике располагается латерально от бедренных сосудов. Здесь нерв покрыт глубоким листком широкой фасции бедра.

Несколько ниже уровня паховой связки бедренный нерв делится на конечные ветви: мышечные, rr. musculares, передние кожные, rr. cutanei anteriores, и подкожный нерв, n. saphenus

Мышечные ветви бедренного нерва иннервируют портняжную мышцу, четырехглавую мышцу бедра, гребенчатую мышцу. Передние кожные ветви (3 ÷ 5 ветвей) прободают широкую фасцию бедра и иннервируют кожу передне-медиальной поверхности бедра.

Подкожный нерв, n. saphenus, является наиболее длинной ветвью бедренного нерва. В бедренном треугольнике подкожный нерв вначале располагается латерально от бедренной артерии, а далее переходит на ее переднюю поверхность и вместе с артерией входит в приводящий канал. Вместе с нисходящей коленной артерией нерв выходит из канала через его переднее отверстие (сухожильную щель) и ложится под портняжную мышцу. Затем подкожный нерв спускается вниз между приводящей мышцей и медиальной широкой мышцей бедра, прободает широкую фасцию бедра на уровне коленного сустава и отдает под-надколенниковую ветвь, r. infrapatellaris. Под-надколенниковая ветвь направляется вперед и латерально и иннервирует кожу в области медиальной поверхности коленного сустава, надколенника и передней поверхности верхней части голени.

В том месте, где подкожный нерв идет рядом с большой подкожной веной, от этого нерва отходят медиальные кожные ветви голени, rr. cutanei cruris mediates, которые иннервируют кожу переднемедиальной поверхности голени. На стопе подкожный нерв идет по медиальному ее краю и иннервирует прилежащие участки кожи до большого пальца.