МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

практичного заняття

Учбовий елемент 1

„Захворювання молочної залози (дисгормональні, пухлинні). Мастит.”

для студентів V курсу медичного факультету

Модуль 2. Торакальна, серцево-судинна хірургія.

Змістовий модуль 3. Загальні питання хірургії.

Учбовий елемент 1. Захворювання молочної залози (дисгормональні, пухлинні). Мастит.

Визначення: Захворювання молочної залози проявляється візуально встановленими, місцевими запальними процесами в молочній залозі, а також загальними інтоксикаційними проявами, виразність яких залежить від поширеності запального процесу, стану імунобіологічних сил макроорганізму.

При виникненні гнійно-запального процесу молочній залозі необхідна хірургічна допомога, спрямована на розкриття і дренування гнійного вогнища, купірування запального процесу.

Найчастішими ураженнями молочної залози є мастит, мастопатія, фіброаденома.

Мастит – гостре запальне захворювання молочної залози.

В етіологічній структурі даного захворювання з часткою 80 – 90 % превалює гострий лактаційний мастит.

Найчастіше причиною виникнення лактаційного маститу є висхідне її інфікування неспецифічною гноєрідною мікрофлорою (стафілококи, стрептококи, кишкова паличка). Вхідними воротами інфекції є мікротравми сосків. Інфікування також можливе шляхом гематогенного чи лімфогенного поширення інфекції з інших органів. Виникненню лактаційного маститу суттєво сприяє порушення відтоку молока.

Класифікація.

За перебігом захворювання:

1. Гострий мастит;

а) серозний;

б) інфільтративний (абсцедуючий);

г) флегмонозний;

д) гангренозний;

2. хронічний мастит;

а) гнійний;

б) негнійний;

За видом інфекційного чинника:

1. Неспецифічний мастит (збудники стафілокок, стрептокок);

2. Специфічний мастит (туберкульозний, сифілітичний);

За площею ураження:

1. Двобічний;

2. Однобічний (правобічний, лівобічний);

а) галактофорит (запалення молочних протоків);

б) ареоліт (запалення залоз навколососкового кільця);

в) поверхневий мастит (запалення локалізується над стромою залози безпосередньо під шкірою);

г) ретромамарний мастит (зона запалення локалізується під глибоким листком капсули молочниї залози);

За кількістю вогнищ запалення:

1. Монофокальний;

2. Поліфокальний;

Також виділяють мастити лактаційний, вагітних та новонароджених.

Клініка.

Початок розвитку маститу слід диференціювати від гострого застою молока, що часто передує його виникненню.

Початок захворювання гострий, хвора скаржиться на різкий біль та набряк молочної залози, спостерігається підвищення температури тіла до 38 – 39 °С, Вражена молочна залоза збільшена в розмірах, шкіра над зоною інфільтрату гіперимована, спостерігається розширення підшкірних вен, тріщини на сосках, регіонарні лімфатичні вузли збільшені та чутливі при пальпації. Серозна фаза розпочинається раптово з болей в ділянці залози та підвищення температури тіла. При огляді залоза збільшена в об’ємі, конур її збережений, пальпація – болюча.

Подальше прогресування захворювання призводить до виникнення інфільтративної форми. Молочна залоза збільшена, набрякла, шкіра над інфільтратом гіперимована, при пальпації визначається різко болючий інфільтрат без чітких меж. З’являються головні болі, безсоння, гіпертермія до 39 – 40 °С.

Абсцедування інфільтрату характеризується наростанням всіх клінічних проявів захворювання та розм’якшенням інфільтрату з утворенням флюктуації.

Для флегмонозного маститу характерна гіпертермія до 40 °С з лихоманкою, молочна залоза різко збільшена в об’ємі, шкіра над нею набрякла, блискуча, гіперимована. Спостерігається ранній реґіонарний лімфаденіт.

Для гангренозного маститу характерний вкрай важкий стан хворої. Температура тіла досягає 40 – 41 °С, пульс 120 – 130 на хв. Молочна залоза різко збільшена в об’ємі, шкіра над нею гіперимована набрякла з ділянками некрозів та наявністю міхурів з гнійним вмістом.

Діагностика

Діагностика маститу в типових випадках не складна та здійснюється переважно на основі оцінки характерних клінічних проявів даного захворювання.

Консервативне лікування.

На початковому етапі гострого маститу показано консервативне лікування, до якого відноситься:

1) іммобілізаці молочної залози;

2) усунення лактостазу та венозного застою в молочній1 залозі. Показане відсмоктування молока аспіратором, масаж молочної залози. Зціжене аспіратором молоко може бути застосоване для вигодовування дитини лише після пастеризації.

3) антибіотикотерапія;

4) швидко прогресуючий мастит є показом до медикаментозного пригнічення лактації. З цією метою застосовують бромокриптин (парлодел), гормональні препарати, обмеження прийому рідини.

Хірургічне лікування.

Показанням до оперативного лікування є наявність абсцедування. Операція виконується під загальним наркозом.

Варіанти розрізів:

1) радіальний – при підшкірній на інтрамамарній локалізації абсцесів;

2) дугоподібний – по краю ареоли. Оптимальний для розкриття параареолярних абсцесів;

3) по перехідній складці під молочною залозою – при ретромамарному маститі.

Оперативній прийом включає радикальне розкриття, дренування гнійників, видалення некротичних тканин, налагодження проточного дренування.

Мастопатія – група захворювань молочної залози, при яких змінюються кількісні взаємовідношення залозистої, жирової і сполучної тканини, спостерігається гіперплазія епітелію, посилена продукція секрету, розширення дрібних протоків із утворенням мікрокіст, гіперплазія та фіброз сполучної тканини, формування великих кист та вузлових проліфератів.

За даними більшості авторів різні форми мастопатій зустрічаються у 20 – 80 % жінок дітородного віку. Останнім часом спостерігається суттєве омолодження даного захворювання, коли перші прояви мастопатій почали реєструватись вже у п’ятнадцятирічному віці.

Важливу роль в етіопатогенезі даного захворювання відіграють розлади нейро-гуморальної регуляції функції молочних залоз.

Доцільно виділяти наступні фактори ризику виникнення мастопатій:

1) спадковість – наявність даного захворювання у родичів по материнській лінії;

2) запальні захворювання придатків матки;

3) захворювання щитоподібної залози;

4) захворювання печінки;

5) цукровий діабет, ожиріння;

6) нерегулярне статеве життя, аборти;

7) травми молочних залоз;

8) алкоголь, тютюнопаління;

9) відсутність вагітності, пізня вагітність, короткий період грудного вигодовування;

10) ранній початок та пізне припинення менструальної функції

Класифікація.

Дифузні:

а) фіброзно-кистозна форма (хвороба Шіммельбуша) – ущільнення без чітких контурів, вік 35-45 років, часто передує раку молочної залози;

б) аденозна форма (хвороба Реклю) – фіброзна тяжистість із вузловими утвореннями, вік 25-30 років, рак молочної залози виникає рідко;

в) фіброзна форма ;

г) епітеліоз.

Локалізовані:

а) вузлова форма ;

б) солітарна киста;

в) внутріпротокова папілома (хвороба Мінца, кровоточивий сосок, цистаденопапілома) – особливо повинно насторожити припинення виділень, часто передує раку молочної залози;

г) фіброаденома – вузол з чіткими контурами у молодих жінок. В рак не перероджується.

д) Фелоїдна (листовидна) фіброаденома – виникає в будь-якому віці. Швидко розвивається. Перероджується у фібросаркому.

Клініка.

Дифузні мастопатії клінічно проявляються болісним набуханням молочних залоз, яке посилюється в передменструальний період. Можуть бути виділення з сосків, що нагадують молозиво. В міру прогресування захворювання болі стають менш інтенсивними та на перший план виступає формування обмежених ущільнень в одній чи обох молочних залозах. При пальпації молочної залози визначається ущільнення з нерівною поверхнею, болісність та тяжистість тканини молочної залози.

Вузлова мастопатія характеризується наявністю в одній чи обох молочних залозах постійних вогнищ ущільнення, незалежно від фази менструального циклу.

Діагностика.

В переважній більшості випадків діагноз мастопатії встановлюється самими жінками в результаті самообстеження. Для достовірної діагностики застосовують ультразвукове обстеження та мамографію.

Лікувальна тактика.

Лікування дифузної мастопатії спрямоване на нормалізацію функції залоз внутрішньої секреції, лікування запальних захворювань статевих органів та припинення проліферативних процесів в молочній залозі.

При вузловій формі мастопатії показане оперативне лікування – секторальна резекція молочної залози з гістологічним дослідженням.

Доброякісні пухлини молочної залози. Фіброаденома молочної залози – доброякісна пухлина молочної залози, що зустрічається найчастіше.

В переважні більшості випадків зустрічається у жінок 15 – 35 річного віку як солітарне утворення в одній з молочних залоз.

Класифікація.

Розрізняють периканалікулярну та інтраканалікулярну фіброаденоми.

Клініка.

Фіброаденома має округлу форму, чіткі контури, не спаяна з навколишніми тканинами, пальпація її безболісна, периферичні лімфатичні вузли не збільшені.

Діагностика.

Пальпаторне дослідження молочних залоз, ультразвукове дослідження та мамографія.

Лікувальна тактика.

Секторальна резекція молочної залози.

Конкретні цілі практичного заняття.

1. Знати: основні причини та фактори ризику виникнення запальних, дисгормональних та пухлинних захворювань молочної залози, варіанти перебігу та способи її лікування.

Для цого також треба знати:

а) будову молочної залози, її кровопостачання та інервацію;

б) шляхи лімфовідтоку від молочної залози;

в) гормональну регуляцію функції молочної залози в період лактації та поза ним;

г) основні клісифікації запальних, дисгормональних та пухлинних захворювань молочної залози;

д) клінічні прояви запальних, дисгормональних та пухлинних захворювань молочної залози;

е) додаткові методи дослідження молочної залози;

ж) тактику лікування захворювань молочної залози, показання до оперативного лікування, класифікація основних оперативних втручань при конкретній патології;

2. Вміти: збирати скарги, анамнез хвороби, методично правильно проводити огляд молочних залоз, формулювати діагноз, обирати найбільш інформативні додаткові методи діагностики та лікувальну тактику при запальних, дисгормональних та пухлинних захворюваннях молочних залоз.

Для цого також треба вміти:

а) аналізувати та оцінювати дані скарг хворої;

б) аналізувати та оцінювати дані анамнезу;

в) оцінювати дані інструментальних методів дослідження молочних залоз;

г) проводити диференційну діагностику захворювань молочної злози;

3. Розвивати творчі здібності на основі вивченого клінічного та діагностичного матеріалу: вміти інтерпретувати зібрану діагностичну інформацію, правильно її аналізувати та на підставі інтегральної оцінки зібраних даних встановлювати діагноз; визначати лікувальну тактику в залежності від стадії захворювань та наявності ускладнень у пацієнтів з патологією молочної залози.

4. Виховні цілі: сформувати деонтологічні уявлення при роботі з хворими із запальними, дисгормональними та пухлинними захворюваннями молочних залоз, оволодіти вмінням встановлювати психологічний контакт з даною категорією хворих та їх родичами, розвивати почуття відповідальності за своєчасність та правильність професійних дій.

Кінцеві цілі навчання за учбовим елементом:

1. Формування попереднього діагнозу.

2. Діагностична програма та аналіз одержаних даних.

3. Диференційний діагноз (перелік захворювань, диф. діагностичні таблиці з аналізом).

4. Клініко-статистична класифікація захворювання та клінічний діагноз.

Програма лікування:

а) терміновість госпіталізації;

б) терміновість операції;

в) передопераційна підготовка;

г) післяопераційне лікування.

Мета практичного заняття: Встановити рівень засвоєння теоретичних знань та практичних навичок студентами в межах професійно орієнтованих задач лікаря загальної практики за учбовим елементом – Захворювання молочної залози (дисгормональні, пухлинні). Мастит.

Форми контролю знань та вмінь на практичному занятті:

1. Тестовий контроль знань (комп’ютерний контроль знань за 30 тестовими задачами).

2. Теоретичне опитування кожного студента з оцінкою за питаннями:

а) обґрунтування попереднього діагнозу;

б) визначення діагностичної програми та аналіз отриманих даних;

в) проведення диференційної діагностики;

г) формування клінічного діагнозу;

д) визначення програми лікування.

3. Оцінка виконання кожним студентом практичних навичок:

а) фізикальне обстеження молочних залоз;

б) аналіз рентгенограм, УЗД, маммограм, КТ при патологій молочних залоз.

Інформаційна частина методичної розробки

Мінімальний базовий рівень знань, необхідний для засвоєння теми:

1. Попередні дисципліни: анатомія, топографічна анатомія, фізіологія, патфізіологія, біохімія, загальна хірургія, пропедевтика внутрішніх хвороб:

Знати: анатомію, топографію та гістологічну структуру молочних залоз, їх кровопостачання, інеравцію, лімфодренаж, функції молочної залози, гуморальну регуляцію функціонування молочних залоз в пубертатному періоді, періоді статевої зрілості та під час лактації.

Вміти: проводити огляд молочних залоз, пальпаторне дослідження регіональних лімфатичних вузлів.

2. Наступні дисципліни: госпітальна хірургія, анестезіологія,клінічна фармакологія:

Знати: епідеміологію, етіологію, фактори ризику, класифікацію, клінічні ознаки, методи діагностики, диференційну діагностику, способи консервативного та оперативного лікування запальних, дисгормональних та пухлинних захворювань молочної залози. Класифікацію, фармакодинаміку та фармакокінетику основних груп гормональних препаратів, що використовуються для їх корекції.

Вміти: Застосовувати отримані базові знання для подальшого вивчення запальних, дисгормональних та пухлинних захворювань молочної залози., вибору оптимальних способів її лікування та профілактики.

3. Внутрішньопредметна інтеграція:

Знати: частоту окремих запальних, дисгормональних та пухлинних захворювань в структурі патології молочної залози, їх основні причини та фактори ризику.

Вміти: оцінювати ефективність проведеного консервативного та хірургічного лікування запальних, дисгормональних та пухлинних захворювань, запропонувати заходи первинної та вторинної (післяопераційної) профілактики.

4. Лабораторні методи – імунологічні, біохімічні та загальноклінічні дані.

5. Інструментальні та додаткові методи дослідження – визначення локалізації захворювання, характеру вогнища запалення.

6. Бактеріологічні методи – встановлення інфекційного збудника, що став причиною виникнення гнійного захворювання молочної залози та м’яких тканин навкруги її.

Конкретна мета самостійної підготовки до практичного заняття:

Використовуючи базовий рівень знань та вмінь, засвоїти теоретичні знання та практичні навички, які забезпечать оволодіння практично орієнтованими задачами в обсягах:

1.Обстеження хворої для визначення клінічного перебігу, можливих ускладнень маститу та об’ємних захворювань молочних залоз.

2.Обґрунтування та формування попереднього діагнозу захворювань.

3.Складання діагностичної програми та аналіз результатів додаткових досліджень.

4.Формування переліку захворювань для диференційної діагностики та її проведення.

5.Формування клінічного діагнозу на підставі клініко-статистичної класифікації захворювань.

6.Формування лікувальної програми у хворих на захворювання молочних залоз

Програма самостійної підготовки до практичного заняття:

1. Актуальність проблеми гнійних захворювань шкіри та м’яких тканин.

2. Визначення мастит, мастопатія, фіброаденома молочної залози.

3. Причини та механізм розвитку захворювань молочної залози.

4. Принципи діагностики захворювань молочної залози.

5. Обґрунтування організаційно-лікувальної програми.

Практичні навички, які закріплені за учбовим елементом:

1. Обгрунтування попереднього діагнозу.

2. Оформлення карти амбулаторного, стаціонарного хворого, статистичного талону, виписки із медичної карти.

3. Фізикальне обстеження молочних залоз

4. Аналіз рентгенограмм, УЗД, мамограм, КТ при патології молочних залоз.