1.Проводниковая анестезия пальцев и кисти

Показания: операции в области кисти и пальцев руки.

Нервы: локтевой (n. ulnaris), лучевой (n. radialis) и срединный (n. medianus).

Объем местного анестетика: по 6 мл на каждый нерв. Не следует использовать местные анестетики, содержащие адреналин. Общие положения. Проводниковая анестезия на уровне запястья включает блокаду ветвей локтевого, срединного и лучевого нервов. Техника проста в исполнении, не сопряжена с риском системных осложнений, высоко эффективна при различных хирургических манипуляциях в области кисти пальцев.

Анатомические предпосылки. Иннервация кисти осуществляется ветвями трех нервов - локтевого, срединного и лучевого.

Локтевой нерв на уровне предплечья отдает тыльную и ладонную кожные ветви. Тыльная ветвь (ramus dorsalis n. ulnaris) делится на дорсальные пальцевые нервы, иннервирует кожу тыльной поверхности 5-го, 4-го, локтевой стороны 3-го пальцев и прилежащей поверхности тыла кисти. Ладонная ветвь (ramus palmaris n. ulnaris) иннервирует кожу ладонной поверхности кисти с локтевой стороныГлубокая ветвь локтевого нерва сопровождает глубокую ладонную артериальную дугу и обеспечивает иннервацию мышц возвышения мизинца, 3-й и 4-й червеобразных, всех межкостных, мышцы отводящей большой палец и глубокой головки сгибателя большого пальца. Поверхностиная ветвь иннервирует кожу ладонной поверхности мизинца и локтевой стороны четвертого пальца, а также кожу тыльной поверхности дистальной и средней фаланг этих пальцев.

Срединный нерв на уровне предплечья отдает кожную ладонную ветвь (ramus palmaris n. mediani) и соединительную ветвь (ramus communicans) локтевым нервом. Ладонная ветвь обеспечивает иннервацию кожи лучевой стороны ладонной поверхности кисти. Пальцевые ветви иннервируют две червеобразные мышцы и кожу 1-3 пальцев, возвратные ветви - мышцы возвышения большого пальца. Кожа передней поверхности большого пальца всегда снабжается ветвями срединного нерва.Ладонные пальцевые ветви срединного и локтевого нервов также обеспечивают иннервацию ногтевых фаланг соответствующих пальцев.

Лучевой нерв делится на две ветви. Наружная ветвь снабжает кожу лучевой стороны основания большого пальца.

Зона анестезии. Блокада локтевого, срединного и лучевого нервов приводит к полной анестезии кисти. Распределение волокон отдельных нервов может значительно варьировать.

Положение больного. Больной находится в положении лежа на спине с отВеденной рукой. Запястье располагается в положении небольшого дорсальн0ГО разгибания.

Оборудование для проводниковой анестезии в области запястья включает:

• набор стерильных пеленок и салфеток;

• 10 мл шприц с местным анестетиком;

• стерильные перчатки;

• иглу для подкожных инъекций диаметром 25 гейдж.

2.Каналы нижней конечности

Canalis adductorius внизу открывается в подколенную ямку, fossa pop-h'tea, имеющую форму ромба. Верхний угол ромба образован с латеральной стороны m. biceps femoris, а с медиальной — тт. semimembranosus et semi-tendinosus, нижний угол ограничен обеими головками т. gastrocnemius. Дно ямки образовано fades poplitea femoris и задней стенкой коленного сустава. В подколенной ямке находится жировая клетчатка с подколенными лимфатическими узлами. От верхнего угла к нижнему проходят седалищный нерв (или две его ветви, на которые он распадается), а также подколенные артерия и вена, которые лежат в таком порядке (если рассматривать с поверхности в глубину): нерв, вена, артерия.

Из подколенной ямки начинается canalis cruropopliteus, идущий между поверхностным и глубоким слоями задних мышц голени и образованный главным образом m. tibialis posterior (спереди) и т. soleus (сзади). В нем проходят п. tibialis и a. et v. tibiales posteriores. Ответвлением этого канала соответственно ходу а. регопеа является canalis musculoperoneus inferior, образованный средней третью fibulae и mm. flexor hallucis longus et tibialis posterior. В верхней трети голени между fibula и m. peroneus longus располагается canalis musculoperoneus superior, в котором проходит n. peroneus superficialis. На подошве соответственно ходу подошвенных сосудов и нервов имеются две борозды по краям m. flexor digitorum brevis: 1) медиальная, sulcus plantaris medialis, между названным мускулом и т. abductor hallucis, и 2) латеральная, sulcus plantaris lateralis, между тем же сгибателем и m. abductor digiti minimi.

Бедренный канал.

В норме имеется щель в медиальном углу lacuna vasorum, называемая бедренным кольцом, anulus femoralis. Бедренное кольцо образовано с латеральной стороны бедренной вецой, спереди и сверху — lig. inguinale, с медиальной стороны — продолжением паховой связки, lig. lacunare, сзади — lig. pectineale; последняя является как бы продолжением lig. lacunare no os pubis. Щель выполнена соединительной тканью, septum femorale, являющейся разрыхленной в этом месте fascia transversalia, и прикрыта снаружи лимфатическим узлом, а со стороны полости живота — брюшиной, которая образует в этом месте ямку, fossa femoralis. Через бедренное кольцо могут выходить бедренные грыжи, причем у женщин чаще, чем у мужчин, так .как у первых вследствие большей ширины таза оно шире, чем у вторых. При прохождении грыж названная щель превращается в канал с входным и выходным отверстиями. Входное, или внутреннее, отверстие —annulus femoralis. Выходное, или наружное, отверстие — это hiatus saphenus, ограниченное margo falciformis и его cornua superius et inferius. Пространство между отверстиями и представляет бедренный канал, имеющий 3 стенки: латеральную, образованную бедренной веной, заднюю, образованную глубоким листком широкой фасции бедра, и переднюю, образованную lig. inguinale и cornu superius серповидного края fasciae latae. Последняя на протяжении hiatus saphenus разрыхлена и пронизана лимфатическими сосудами и v. saphena magna, вследствие чего приобретает вид решетчатой пластинки, fascia cribrosa.