5.Топография тыла стопы

Граница тыла стопы между тылом стопы и подошвой проходит снаружи по линии, проходящей от середины высоты пяточной кости к середине головки V плюсневой кости, изнутри — по линии, идущей от середины высоты пяточной кости к середине головки I плюсневой кости.

Кожа тыла стопы тонкая и подвижная.

Подкожная клетчатка тыла стопы рыхлая, бедна жировой тканью. В ней легко скапливается отечная жидкость.

В подкожной клетчатке тыла стопы дистально находится тыльная венозная дуга, arcus venosus dorsalis pedis, собирающая кровь из вен межплюсневых промежутков. Она связана анастомозами с тыльной венозной сетью стопы, rete venosum dorsale pedis. Тыльная венозная сеть стопы служит истоком для v. saphena parva, идущей по наружному краю стопы, и для v. saphena magna, которая идет к передней поверхности медиальной лодыжки.

Глубже вен располагаются нервы: медиально — ветви n. saphenus, доходящие до середины внутреннего края стопы; латерально — ветви n. surahs, иннервирующие кожу наружного края стопы и V пальца. Большую часть кожи тыла стопы иннервируют ветви n. fibularis (peroneus) superficialis, внутреннюю поверхность листал ьной половины стопы и I пальца — медиальный тыльный кожный нерв, п. cutaneus dorsalis medialis. Соприкасающиеся поверхности II—III, III—IV пальцев иннервирует промежуточный тыльный кожный нерв, п. cutaneus dorsalis intermedius. Соприкасающиеся стороны IV и V пальцев иннервирует латеральный тыльный кожный нерв, n. cutaneus dorsalis lateralis из n. suralis . Ветви n. fibularis (peroneus) profundus иннервируют кожу соприкасающихся поверхностей I и II пальцев.

Фасция на тыле стопы является продолжением fascia cruris. Между листками собственной фасции заьспючены сухожилия длинных разгибателей и передней болынеберцовой мышцы. По сторонам фасция прикрепляется к I и V плюсневым костям, образуя тыльное подфасциальное пространство. Глубокой (нижней) стенкой пространства является глубокая фасция, покрывающая плюсневые кости и тыльные межкостные мышцы. Сухожилия длинных разгибателей пальцев и передней болынеберцовой мышцы окружены синовиальными влагалищами, дистальная граница которых находится на уровне предплюсне-плюсневых суставов. Проксимальная граница находится на передней поверхности области голеностопного сустава, чуть выше верхнего удерживателя сухожилий. В подфасциальном пространстве тыла стопы лежат короткие разгибатели пальцев, mm. extensores hallucis brevis et digitorum brevis, а также сосуды и нервы

Тыльная артерия стопы, a. dorsalis pedis, лежит в одном слое с короткими разгибателями. На уровне ладьевидной кости (определяется по ее бугристости на внутреннем крае стопы) тыльная артерия стопы лежит латерально от сухожилия m. extensoris hallucis longus.Конечная ветвь a. tarsalis lateralis у латерального края короткого разгибателя анастомозирует с прободающей ветвью малоберцовой артерии и участвует в образовании латеральной лодыжковой сети, rete malleolare laterale. Дистальные ветви анастомозируют с дугообразной артерией на уровне бугристости V плюсневой кости. Дугообразная артерия, a. arcuata, отходит от a. dorsalis pedis на уровне предплюсне-плюсневых суставов в латеральную сторону. От нее отходят тыльные плюсневые артерии, аа. metatarsals (metatarseae) dorsales, а от них — тыльные пальцевые артерии, аа. digitales dorsales. Продолжением основного ствола тыльной артерии стопы является первая тыльная плюсневая артерия, a. metatarsalis I, которая идет к первому межпальцевому промежутку. Вторая концевая ветвь тыльной артерии стопы — глубокая подошвенная артерия, a. (ramus) plantaris profunda, проникает через мышцы первого межплюсневого промежутка на подошву, где анастомозирует с латеральной подошвенной артерией, a. plantaris lateralis (от a. tibialis posterior) . N. fibularis (peroneus) profundus на тыле стопы располагается кнутри от артерии.

Билет 10

1.Венозный и лимфатический отток от поясничной области

2.Топография прямой кишки

(colon sigmoideum) переходит в прямую (rectum) в полости таза на уровне III крестцового позвонка, где прямая кишка приобретает сплошной продольный слой мышечной оболочки в отличие от лент ободочной кишки (taeniae coli).

В прямой кишке различают надампулярную часть (pars supraampullaris recti), ампулу (ampulla recti), заднепроходной канал (canalis analis). Надампулярная часть и ампула прямой кишки расположены в полости таза, а заднепроходный канал —в промежности. Прямая кишка образует изгиб во фронтальной и два изгиба в сагиттальной плоскости: крестцовый (flexura sacralis), повторяющий форму тазовой поверхности крестца, и промежностный (flexura perinealis), огибающий копчик и своей вогнутой поверхностью направленный вниз и назад.Надампулярная часть прямой кишки покрыта брюшиной со всех сторон и имеет брыжейку, верхняя часть ампулы прямой кишки располагается мезоперитонеально (покрыта брюшиной спереди и с боков), а начиная с уровня IV крестцового позвонка брюшина покрывает только переднюю стенку прямой кишки, переходя у мужчин на заднюю поверхность мочевого пузыря с образованием прямокишечно-пузырного углубления (excavatio rectovesicalis), а у женщин — на заднюю стенку влагалища (paries posterior vaginae) с образованием пузырно-маточного углубления (excavatio гес-touterina). При переходе брюшины с прямой кишки на стенки таза обр. парная околопрямокишечная ямка (fossa pararectalis). Участки прямой кишки, лишенные брюшины, покрыты плотной висцеральной фасцией таза — капсулой ампулы прямой кишки.

•Сзади прямая кишка прилежит к тазовой поверхности крестца, отделена от неё слоем рыхлой соед. ткани позадипрямокиш. пр-ва.•Спереди от нижней внебрюшинной части ампулы прямой кишки у мужчин-предстательная железа, семенные пузырьки,ампулы семявыносящих протоков мочеточники и задняя стенка мочевого пузыря, отделенные от передней стенки ампулы прямой кишки прямокишечно-пузырной перегородкой,на брюшинном этаже таза -прямокишечно-пузырное углубление. У женщин - задняя стенка влагалища, которую отделяет от прямой кишки прямокишечно-влагалищная перегородка (septum rectovaginal). Спереди от верхней части ампулы прямой кишки расположено прямокишечно-маточное углубление. • С боков от промежностной части прямой кишки располагаются седалишно-прямоки шечные ямки. Внебрюшинный отдел тазовой части прямой кишки прилежит с боков к диафрагме таза. В брюшинном этаже таза с боков от прямой кишки расположена околопрямокишечная ямка.Стенка прямой кишки состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы и мышечной оболочки.Слиз. обол. прямой кишки благодаря собирается в продольные складки, расправляющиеся при заполнении кишки. В верхних отделах-поперечные складки (от 3 до 7) с винтообразным ходом. Слизистая оболочка заднепроходного канала имеет 8—10 постоянных продольных складок, именуемых заднепроходными столбами (columnae anales), между которыми расположены заднепроходные пазухи (sinus anales). Снизу заднепроходные пазухи ограничены возвышениями слизистой оболочки — заднепроходными заслонками (valvulae anales), которые в совокупности формируют заднепроходно-прямокишечную линию (linea anorectalis).•Мышечная оболочка прямой кишки имеет внутренний циркулярный и наружный продольный слои. Внутренний слой имеет утолщения: нижнее, расп.на расст. 3—4 см от заднепр. отв. и обр. вн. сфинктер заднего прохода, и верхнее, расп. на расст. 10 см от заднепр. отв. Вокруг заднепр. канала под кожей расп. нар. сфинктер прямой кишки произвольный,отн. к мышцам промежности.кровоснабжение-: (a. rectalis superior), (a. rectalis media)(a. rectalisinferior) (plexus venosusrectalis), располагающееся под кожей вокруг заднепроходного отверстия в подслизистойоболочке между мышечной оболочкой и фасциальной капсулой прямой кишки Участок слиз. , расп. между синусами прямой кишки и заднепроходно-кожной линией (linea anocutanea), называется геморроидальной зоной, или венозным кольцом (zona haemorrhoi-dalis s. annulus haemorrhoidalis). В подслизистой оболочке данного участка прямокишечное венозное сплетение развито особенно хорошо и состоит из клубков вен, расположенных в виде кольца. От подкожной части сплетения кровоотток осуществляется преимущественно по нижней прямокишечной вене. Прямокиш. вен. спл. и внутристеночные вены прямой кишки обр. портокавальные анастомозы.Лимфоотток-(nodi lymphatici mesen-terici inferiores), (nodi lymphatici iliaci interni) (nodi lymphatici sacrales) (nodi lymphatici inguinales).Иннервация-(plexus hypogastricus inferior) (plexus rectalis) (п. pudendus)-иннервирующий наружный сфинктер заднего прохода, слизистую оболочку заднепроходного канала и кожу промежности.