8.11. Діагностика глауком

Основою діагностики різних видів глауком є тонометрія – вимірювання внутрішнього очного тиску (ВОТ). Тонометрія проводиться за допомогою різноманітних тонометрів (найсучасніший – безконтактний) двічі на добу: о 7-8 годині ранку та о 7-8 годині вечора. При цьому оцінюються як абсолютні цифри тиску, так і коливання його між ранком і вечором.

Найчастіше в нашій країні для вимірювання ВОТ застосовують апланаційний тонометр Маклакова.

Методика тонометрії: хворого кладуть на кушетку обличчям вгору. В кон’юнктивальну порожнину закапують анестетик (2% лідокаїн, оксібупрокаїн або ін.) Площини тонометра вагою 10 г. фарбують коларголом; на тонометр надягають підтримуючу металеву ручку, в якій він має вільно переміщатися. Хворому пропонують дивитися на фіксовану точку так, щоб тонометр своєю площиною розташувався прямо на центрі рогівки. Однією рукою лікар розкриває повіки, а іншою, за допомогою підтримуючої ручки, встановлює тонометр на око. Під дією тонометра рогівка сплощується. В місці контакту площини тонометра з рогівкою фарба змивається сльозою, і на тонометрі залишається незабарвлений білий диск. Його відбиток переносять на зволожений спиртом папір. За величиною діаметру диску роблять висновок про рівень ВОТ: що менший диск, то вищий ВОТ, і навпаки. Щоб виміряти ВОТ в цифрах застосовують лінійку Б.Л.Поляка. При вимірюванні тонометром Маклакова нормальний тиск знаходиться в межах 18-26 мм.рт.ст.

Існує також орієнтовний методі визначення ВОТ шляхом пальпації очного яблука. Для цього вказівні пальці обох рук встановлюють на очному яблуці і через повіку почергово натискують на нього. При цьому відчувається напруга. Висновок про рівень ВОТ роблять за опором склери. Розрізняють 4 ступеня щільності ока: TN – нормальний тиск, Т+1 – око помірно щільне, Т+2 – око дуже щільне. Т+3 – око щільне як камінь. При зниженні ВОТ розрізняють три ступені гіпотонії: Т-1 – око м’якше від норми, Т-2 – око м’яке. Т-3 – око дуєе м’яке, палець майже не відчуває опору.

За допомогою тонографії обов'язково досліджують відтік внутрішньоочної рідини, при гоніоскопії – кут передньої камери. Проводиться пери- та кампіметрія. При сумнівному діагнозі застосовують різноманітні провокаційні проби (питна, позиційна, темнова, з мідріатиками, пілокарпінова та ін.).

Діагноз глаукоми не завжди можна спростувати або підтвердити після одного обстеження в стаціонарі. В сумнівних випадках краще провести повторні обстеження. Глаукома – це той діагноз, при якому краще кілька разів перестрахуватися, аніж пропустити одного хворого.

Всі хворі на глаукому обов'язково мають знаходитися на диспансерному обліку.

Лікування первинної глаукоми може бути консервативним, лазерним, оперативним або комбінованим. Мета будь-якого лікування – знизити ВОТ до нормальних цифр. Як правило, починають з консервативного лікування. З препаратів для зниження ВОТ найчастіше застосовують простагландини препарати, які покращують увеа-склеральний відтік (ланатан, тафлатан та ін.) або бета-блокатори (похідні тимололу, 0,25-0,5% розчини); рідше - міотики-холіноміметики (пілокарпін 1%); або комбінації цих груп препаратів. Періодично, при необхідності, застосовують інгібітори карбоангідрази (азопт, діакарб), осмодіуретики (маніт, гліцерол), симпатоміметики (адреналін, клофелін в краплях). Симпатоміметики протипоказані при нормальному артеріальному тискові та гіпотонікам. Всі зазначені препарати або покращують відтік внутрішньоочної рідини через трабекулу (пілокарпін) судинну оболонку (інгібітори простагландинів), або зменшують продукцію внутрішньоочної рідини (бета-блокатори, інгібітори карбоангідрази). Оскільки при глаукомі страждає зоровий нерв, хворим 2-3 рази на рік проводять лікування, спрямоване на покращання живлення зорового нерву і сітківки: судинорозширюючі, вітамінні препарати, антиоксіданти, ноотропи та ін.).

Якщо консервативне лікування не приводить до стійкої нормалізації ВОТ чи спостерігається прогресуюче звуження поля зору, можна застосувати лазерне, або оперативне, лікування. З лазерних операцій частіше за все виконують ірідектомію (при закритому куті), трабекулопунктуру, трабекулопластику (при відкритому куті). На жаль, в більшості випадків лазерні операції дають нестійкий, короткочасний ефект (до 1 року), тому лазерне лікування застосовують як допоміжне. Хоча в ряді випадків – коли консервативне лікування неефективне, а оперативне неможливе – воно є методом вибору. Найбільш ефективне лазерне лікування на початку хвороби і зовсім неефективне в III стадії захворювання.

В останні роки існує тенденція до більш раннього оперативного лікування глаукоми.

Лікування вторинної глаукоми може бути різноманітними і не завжди типово антиглаукомним. Так, при увеальній глаукомі для нормалізації ВОТ достатньо виконати лазерну або хірургічну ірідектомію, при факогенній – видалити кришталик, при неопластичній – видалити пухлину.

Слід звернути увагу на те, що діагноз вторинної глаукоми, на відміну від первинної, може бути тимчасовим!

Лікування вродженої глаукоми лише оперативне і, по можливості, негайне!!!

Всі хворі на глаукому підлягають диспансерному обліку. Вони мають обмеження режиму: глаукомним хворим протипоказані важкі фізичні навантаження, тривалі нахили голови та тулуба, робота в нічну зміну, стресові ситуації, зловживання рідиною та гострою їжею. Профілактика глаукоми полягає в її ранньому виявленні. Особам, які досягли 40-річного віку, потрібно щорічно вимірювати внутрішньоочний тиск. Велика роль в плані профілактики відводиться профоглядам. Сучасні методи раннього виявлення глаукоми побудовані також і на дослідженні центрального поля зору (виявлення парацентральних скотом, збільшення сліпої плями), вимірюванні діаметру нервового волокна сітківки.