11.4. Подбор пациентов для учебного курса по-терапии

В ходе учебного курса осуществляется работа с широким кругом пациентов, из которого исключаются, однако, те пациенты, у которых имеются противопоказания к прохождению ПО-терапии, приведенные в гл. 7.

После первой консультации рассматривается вопрос о возможности использования ПО-терапии в данном конкретном случае. При этом мы исходим из следующего:

а) в тех случаях, когда проблемы пациентов касаются какой-то одной области их жизни и носят ограниченный характер, возможность применения ПО-терапии сомнений не вызывает.

б) в случаях пациентов со многими проблемами следует выяснить, согласны ли они в ходе психотерапии сконцентрироваться на одной, главной проблеме, и довольствоваться, таким образом, частичным решением.

в) если проблемы, с какими обращаются пациенты, существуют уже длительное время или являются хроническими, а также если проблемы обусловлены особенностями личности пациента, то следует рассмотреть следующие вопросы:

— можно ли решить данную проблему за то ограниченное время, какое отводится на психотерапию?

— можно ли в ходе психотерапии прибегнуть к таким стратегиям (разработав их или им научившись), которые позволили бы постепенно, за время, превосходящее отводимый на ПО-терапию срок, решить данную проблему?

— поддаются ли вообще проблемы пациента в данных условиях решению?

— не разумнее ли в данных конкретных условиях прибегнуть к ПО-терапии лишь для того, чтобы дать такое определение проблемы, которое побудило бы пациента обратиться к другим формам психотерапии — долгосрочной психотерапии, семейной психотерапии или психотерапии пар?

На основании ответов на приведенные в пункте "в" вопросы можно судить о том, показана ли ПО-терапия данному пациенту. Следует выяснить у пациента, согласен ли он на такое сужение цели психотерапии. Психотерапевту же следует подумать, позволит ли ему его профессиональный уровень работать с данным пациентом. Из такого рассмотрения взаимозависимости между показаниями к ПО-терапии и постановкой целей психотерапии становится очевидным, что существуют определенные границы применения ПОТ, и ПОТ-терапевты вполне отдают себе отчет в существовании таких границ. Признание этого факта отнюдь не свидетельствует об ущербности данной психотерапии. Напротив, отзывы как пациентов, так и психотерапевтов свидетельствуют о том, что постановка обозримых, строго очерченных задач ободряет обоих участников процесса психотерапии. Учащиеся, готовящиеся стать психотерапевтами, воочию убеждаются, что соответствующее реальным условиям ограничение целей не обедняет психотерапию, а делает работу с пациентом по решению его проблем более активной и интенсивной.

11.5. Указания по осуществлению по-терапии

Следующим шагом после того как будет установлено, что пациенту показана ПОТ, является перспективное планирование психотерапии осуществляемое в соответствии с принципами, приведенными в гл. 5. Следует особенно подчеркнуть, что в этом планировании принимает участие и пациент. Именно в начале психотерапии следует постоянно помнить об особом значении отношений, складывающихся между пациентом и психотерапевтом. Многие, особенно неопытные психотерапевты, стремятся сразу же приступать к анализу проблемы, не дожидаясь установления прочных и доверительных отношений с пациентом и до того, как пациенту будет предоставлена возможность изложить свою точку зрения на свою проблему. Цель дискуссии, проводимой в учебной группе, заключается в том, чтобы показать учащимся, что отношения между пациентом и психотерапевтом составляют основу психотерапевтической работы, играют в ее ходе важную роль.

В продолжение психотерапии задача группы и супервизора заключается в том, чтобы оказывая поддержку и в случае необходимости прибегая к конструктивной критике, "сопровождать" психотерапевтов в их работе.

Психотерапевту рекомендуется задавать себе следующие вопросы:

— В какой стадии процесса психотерапии находится пациент? В какой стадии находится психотерапевт? Находятся ли они оба в одной и той же стадии?

— На какой ступени психотерапии мы находимся?

— Достаточно ли предыдущие ступени психотерапии подготовили нас к прохождению ее теперешней ступени?

— Достаточно ли устойчивы отношения психотерапевт-пациент для дальнейшей проработки проблемы?

— В состоянии ли пациент изложить свой взгляд на проблему?

— Каков этот взгляд: психологически обоснован, четкий и исчерпывающий, или же рудиментный, фрагментарный, расплывчатый и неполный?

— Достаточно ли проанализирована проблема?

— Четко ли сформулирована проблема и установлены ли совместно с пациентом соответствующие цели?

— Какая существует взаимосвязь между теперешней психотерапевтической работой и сформулированной проблемой? Видит ли пациент эту взаимосвязь?

— Своевременно ли сообщил психотерапевт пациенту об ограниченности психотерапии определенными вопросами и временем?

— Отдают ли себе отчет пациент и психотерапевт в том, что до завершения психотерапии остается всего лишь несколько сессий?

— Является ли главной темой последних сессий предстоящее завершение психотерапии и расставание, или же как пациент, так и психотерапевт избегают затрагивать эту тему?

Когда ход психотерапевтического процесса нарушается, целесообразно бывает задать себе следующие вопросы:

— говорят ли пациент и психотерапевт одним и тем же языком?

— говорят ли оба об одной и то же проблеме?

— по-прежнему ли сформулированная проблема находится в центре работы?

— не следует ли вернуться на один из предшествующих этапов и, взглянув на проблему под иным углом зрения, сформулировать ее иначе?

— по-прежнему ли реальны поставленные цели? Адекватны ли они проблеме и жизненной ситуации пациента?

— проявляет ли пациент сопротивление и как в этих условиях осуществлять принятую концепцию?

— способствуют ли или мешают психотерапевтическому процессу перенос или контрперенос.

Последний вопрос в ходе ПО-терапии привлекает к себе особое внимание. Если пациент формирует свои отношения с психотерапевтом так, что они отражают его проблему, то психотерапевту следует указать ему на это обстоятельство. Переносу, не имеющему непосредственной связи со сформулированной проблемой, а выражающему регрессивную тенденцию или начинающийся "невроз переноса", следует противостоять с самого начала. Подобные явления обычно раньше осознаются группой наблюдателей, чем самим психотерапевтом. Психотерапевт может в таком случае обратиться за советом. Он может спросить, как ему в этих условиях вести себя в отношении пациента, чтобы не ухудшить психотерапевтические отношения, и как он может снова придать отношениям с пациентом рабочий характер. Особую проблему представляют помехи в работе, которые могут возникнуть в результате контрпереноса со стороны психотерапевта. Их следует своевременно распознать и обсуждать. Глубинные проблемы психотерапевта, которые могут мешать психотерапевтической работе, подлежат проработке, осуществляемой совместно с личным супервизором и вне рамок учебного процесса.