- •Http://koob.Ru
- •Проблемно- ориентированная психотерапия Интегративный подход
- •Апология точности и порядка
- •Введение
- •1.1. Проблемно-ориентированная психотерапия — что это такое?
- •1.2. Обоснование и развитие концепции по-терапии
- •1.3. Обзор направлений краткосрочной психотерапии. Место, занимаемое среди них по-терапией
- •2. Теория проблемно-ориентированной терапии
- •2.1. Эклектицизм
- •2.1.1. Психотерапевтический процесс -- процесс комплексный
- •2.1.2. Прагматический эклектицизм
- •2.2. Психотерапия как решение проблем
- •2.2.1. Парадигма решения проблем
- •2.2.2. Процесс решения проблемы
- •2.2.3. Ступенчатая модель
- •2.3. Интеграционные аспекты
- •2.3.1. Функциональная модель психотерапевтического процесса
- •2.3.2. Элементы психотерапии
- •2.3.3. Теоретические условия интегративного подхода
- •2.3.4. Ступени психотерапевтического воздействия
- •2.4. Проблема глазами пациента
- •2.4.1. "Субъективная теория болезни"
- •2.4.2. Субъективная теория болезни как предмет психотерапии.
- •2.4.3. Функция субъективной теории болезни
- •3. Основные черты концепции по-терапии
- •3.1. Ориентированность на проблему
- •3.2. Ориентированность на пациента
- •3.3. Методический плюрализм
- •3.4. Структурирование
- •4. Психотерапевтический процесс и
- •4.1. Позиция психотерапевта
- •4.2. Психотерапевтическая позиция и образ действий
- •4.2.1. Ориентированность на пациента
- •4.2.2. Ориентированность на проблему
- •4.2.3. Активность
- •4.2.4. Гибкость
- •4.2.5. Ободрение
- •4.3. Ведение психотерапевтического процесса
- •4.3.1. Психотерапевтический процесс
- •4.3.2. Психотерапевтический контракт
- •4.3.3. Сессия
- •4.3.4. Инструментарий психотерапевта, проводящего по-терапию
- •4.3.5. Чувства психотерапевта
- •4.3.6. Что делать в случае сопротивления изменениям
- •4.3.7. Чувства пациента как часть "переноса"
- •4.4. Завершение психотерапии
- •4.4.1. Начало конца
- •4.4.2. Завершение
- •5. Структурирование времени и содержание
- •5.1. Первая ступень: создание устойчивых межличностных отношений и конструктивных рабочих отношений между пациентом и психотерапевтом
- •5.2. Вторая ступень: пациент излагает свою точку зрения на проблему
- •5.3. Третья ступень: анализ проблемы
- •5.4. Четвертая ступень: определение проблемы, постановка цели и планирование психотерапии
- •5.5. Пятая ступень: проработка проблемы и перенос полученный изменений в
- •5.6. Шестая ступень: завершение психотерапии
- •6. Показания к по-терапии
- •6.1. Особенности пациента
- •6.2. Особенности психотерапевта
- •6.3. Дополнительные замечания
- •7. Пациенты в по-терапии
- •7.1. Определение проблемы вместо нозологических категорий
- •7.2. Соответствие психотерапевтических методов характеру проблемы
- •8. Методы психотерапии
- •8.1. Методы, способствующие активизации сознания
- •8.1.1. Основной принцип
- •8.1.2. Показания
- •8.1.3. Практическое применение
- •8.2. Методы изменения привычных схем мышления и установок. Методы, применяемые для решения проблем
- •8.2.1. Основной принцип
- •8.2.2. Показания
- •8.2.3. Практическое применение
- •2. Субъективное изложение проблемы.
- •8.3. Методы изменения поведения
- •8.3.1. Основной принцип
- •8.3.2. Показания
- •8.3.3. Практическое применение
- •2. Использование одобрения и влияние переживания успеха ("подкрепление")
- •8.4. Методы активизации переживания и выражения эмоций
- •8.4.1. Основной принцип
- •8.4.2. Показания
- •8.4.3. Практическое применение
- •8.5. Методы релаксации и улучшения восприятия своего тела
- •8.5.1. Основной принцип
- •8.5.2. Показания
- •8.5.3. Практическое применение
- •8.6. Методы поддержки
- •8.6.1. Основной принцип
- •8.6.2. Показания
- •8.6.3. Практическое применение
- •9. Примеры
- •9.1. Пациент в депрессии
- •9.2. Случай пациентки, испытывавшей страхи
- •9.3. Пациентка с проблемами физического здоровья
- •9.4. Пациентка, страдавшая булимией
- •11.1. Дидактические цели по-терапии
- •11.1.1 Ориентированность на пациента
- •11.1.2. Ориентированность на проблему
- •11.1.3. Плюрализм методов
- •11.1.4. Структурирование
- •11.2. Как строится подготовка по-терапевтов
- •11.3. Отбор учащихся
- •11.4. Подбор пациентов для учебного курса по-терапии
- •11.5. Указания по осуществлению по-терапии
- •11.6. Реакция пациентов и учащихся на учебные сессии по-терапии
- •Isbn 5-86375-089-8 (рф)
- •Isbn 3-456-82143-3 (Germany)
2.2.2. Процесс решения проблемы
Проблемный подход берет свое начало в психологии мышления (см., например, Дернер, 1979)(Doerner). Присущ он и новой "когнитивной науке" ("cognitive science"), где выражается, в частности, в разработке компьютерных программ.
Основной постулат подхода, предлагаемого когнитивной психологией, заключается в следующем: возникновение (и изменение) когнитивных структур осуществляется в результате конкретного поведения или действий и его/их последствий для индивида и его окружения. Согласно Пиаже (1976), перенос отношений индивид-окружение в когнитивные структуры представляет собой не пассивное копирование, а активный процесс созидания. Его результатом бывают когнитивные и эмоциональные схемы, в которых в концентрированной и обобщенной форме представлен предшествовавший опыт. Эти схемы можно считать матрицами, с помощью которых проверяются текущие планы поведения, а затем санкционируется их осуществление. Здоровый человек изменяет свои схемы по ходу дела и таким образом приспосабливается к изменениям в своем окружении.
Иначе обстоит дело с невротиками. Невротик строго придерживается "старых" схем и постоянно пытается перенести когда-то опробованную схему поведения в новые ситуации. Окружение, однако, не соглашается соответствовать представлениям и схемам невротика. Поэтому индивиду необходимо собственные схемы гибко приспосабливать к новым ситуациям. Граве (Grawe, 1987), чья концепция тесно связана с учением Пиаже, определяет психотерапию как "стимулирование развития схем". Его понимание психотерапевтического процесса очень близко нашему. Ему присущ интегративный подход, выход за рамки одной какой-либо школы. (Граве, 1988).
В течение своей жизни люди, сталкиваясь с различными ситуациями, событиями и другими людьми, формируют внутреннюю модель окружения. Она в значительной мере состоит из собрания "правил" эффективных действий в часто повторяющихся проблемных ситуациях отношений индивид-окружение.
В результате люди могут, как правило, довольно хорошо регулировать свои отношения с окружением. Однако такое происходит не всегда. Эффективный прежде способ решения проблем в новой и иначе структурированной ситуации часто оказывается неподходящим. И все же человек в новых ситуациях упорно старается применять старые способы решения проблем. В психоанализе такое поведение называется "навязчивым поведением". Вацлавик (Watzlawick) говорит в этой связи о "все том же самом" и о "самом эффективном способе ПО-терапииерпеть катастрофу":
"По причинам, которые пока еще недостаточно хорошо изучены, человек, так же как и животное, склонен рассматривать способы оптимальной адаптации как нечто, раз и навсегда заданное и не подлежащее пересмотру. Это наивное допущение делает нас слепыми в отношении того факта, что некогда оптимальные стереотипы имеют обыкновение со временем все больше и больше превращаться в анахронизмы. Одновременно оно мешает нам увидеть какие-то другие вполне реальные, осуществимые, а возможно и более эффективные решения, которые не только открываются перед нами сейчас, но были и раньше. Таким образом, двойная слеПО-терапииа ведет к двойному результату. Во-первых, она делает все более и более бесполезным избранные некогда решения и все более и более безнадежной общую ситуацию. Во-вторых, возрастающее ощущение дискомфорта вкупе с непоколебимой убежденностью, что на свете существует только одно-единственное решение, оставляет перед нами только один-единственный выход из положения — с удвоенной, с утроенной энергией продолжать в том же духе. И чем старательнее вы продолжаете в том же духе, тем глубже погружаетесь в трясину все того же самого несчастья"*. [*П.Вацлавик. Как стать несчастным без посторонней помощи. М., 1990., с.19.]
В нашей концепции проблемно-ориентированной психотерапии мы также склоняемся к тому, о чем Вацлавик говорит здесь с легкой иронией. Речь идет о том, чтобы ослабить или нарушить "старые" эмоциональные и когнитивные структуры (которые всегда потенциально являются также поведенческими структурами) и тем самым проложить путь к творческим решениям. В отличие от когнитивной терапии (Хоффман) (Hoffman, 1979), в которой ослабление старых структур осуществляется исключительно путем "когнитивного переструктурирования", мы предусматриваем использование с этой целью многочисленных и разнообразных, в том числе и невербальных, методов и приемов (см. гл. 8).
Предложенная Дернером (Doerner, 1979) типология способов решения проблем помогает распознать структурные признаки этого процесса.
Дернер предлагает такую классификацию связанных с проблемами структурных признаков, которая представляется подходящей для создания концепции психотерапевтических процессов, и приводит различие между эпистемической и эвристической структурами*. [*От греческого "эпистемос" — значение. — Прим. переводчика].
Эпистемическая структура представляет собой, так сказать, репертуар знаний человека, является для него носителем информации или служит его банком данных. Здесь содержится ответ на вопрос ЧТО?
Она доставляет информацию о состоянии дел в области реального. В психотерапии мы постоянно и различными способами обращаемся к эпистемической структуре знания пациента, особенно тогда, когда сообщаем информацию, позволяющую ему увидеть свою проблему в новом свете, а также тогда, когда мы предлагаем ему опытным путем улучшить знание обстоятельств, способствующих возникновению проблемы. Это может быть, например, случай, когда мы рекомендуем пациентке с булимическими нарушениями вести дневник, в котором она записывает что и когда ест. Тем самым мы рассчитываем обострить ее восприятие порождающих симптомы факторов. Эта пациентка может, например, обнаружить, что желание есть охватывает ее всегда в то время, когда она разочаровывается в других людях. Как следствие она может по-новому организовать мир своих субъективных переживаний в той или иной ограниченной проблемной области.
Однако одной лишь эпистемической структуры недостаточно для осуществления сколько-нибудь сложной деятельности. Мы знаем это из собственного опыта: для решения проблем, связанных с взаимодействием с окружением, недостаточно лишь много знать. Необходимы, кроме того, планы действий. Вот здесь и вступает в игру эвристическая структура.
Эвристическая структура — это своего рода хранящаяся в нашей голове библиотека. В ней имеются планы, методы мышления и стратегии поведения, с помощью которых можно найти или создать способы решения проблемных ситуаций. Здесь содержится ответ на вопрос КАК?
Нет никаких сомнений в том, что в психотерапии мы имеем дело преимущественно с эвристической структурой. Используя технические термины, можно предложить такое определение эвристических методов ("эвристик"): они как можно точнее устанавливают, какие операции следует осуществлять и в какой последовательности. В этом смысле можно говорить об эвристической структуре как о стратегии решения проблем. Когда одна из наших пациенток спрашивает, что ей делать с охватывающим ее чувством агрессии, мы можем ответить, например, так: "Используя приводимые Вами конкретные примеры мы будем совместно с Вами стараться понять функцию этого чувства. В результате мы совместно разработаем стратегию, которая даст возможность или адекватно выражать агрессивные чувства, или эффективно справляться с критическими ситуациями".
