7. Пациенты в по-терапии

7.1. Определение проблемы вместо нозологических категорий

Психиатрия как часть медицины по традиции заимствовала у нее положение: "Без диагноза нет лечения". Внимательные наблюдения, однако, снова и снова показывают, что установление диагнозов ничего по существу не меняет, что диагноз сам по себе не содержит указаний относительно необходимых действий, показаний к психотерапии. Непреложным является тот факт, что картина болезни (а тем самым и диагноз) может обуславливаться различными факторами, а при выборе психотерапевтических средств следует руководствоваться причинами болезни. Если, например, кому-то ставят диагноз "невротическая депрессия", то психотерапевт будет лечить этого пациента, используя различные методы психотерапии. Правильно в нозологическом отношении диагностированная депрессия может быть вызвана различными причинами, о которых диагноз ничего не говорит.

Если же охарактеризовать этого же человека как "имеющего низкую самооценку" или как "неспособного добиться чего-либо, неспособного защитить себя", или представить его проблему, сформулировав ее как это предлагалось в раздю 5.2-5.4, мы получим значительно более важную информацию. Совершенно очевидно, что в случае человека с низкой самооценкой, неспособного к достижениям и с подавленной агрессией необходимо разработать такие психотерапевтические стратегии, которые будут направлены именно на устранение этих недостатков.

Решая вопрос о показаниях, мы руководствуемся в ПО-терапии определением проблемы и не придаем значения диагнозу.

Стратегию психотерапии мы выбираем, определяя проблему, как об этом говорилось в разд. 2.1. Она, в свою очередь, содержит различные психотерапевтические методы, а те включают в себя различные психотерапевтические интервенции.

П р и м е р. Пациенту, мужчине 62 лет, был поставлен диагноз "депрессия". Он жалуется на безразличие ко всему и нежелание работать. Охотнее всего он перестал бы ходить на работу и до срока вышел бы на пенсию. В результате анализа проблемы была получена формулировка: "Я стою на пороге пенсии, а цели, поставленной перед собой, не добился. Это доказывает, что я ничего не стою. В роли отца я тоже оказался неудачником. Поэтому больше всего я хотел бы выйти из этой игры. В чем я нуждаюсь, так это в переживании какого-нибудь успеха до того, как я уйду на пенсию".

С согласия пациента в определение проблемы не были включены его плохие отношения с женой, поскольку они не были непосредственной причиной депрессивной декомпенсации.

В данном случае психотерапевтическая стратегия может быть такой: пациент желает добиться большого успеха, чтобы с честью уйти на пенсию. Один из молодых сотрудников обошел его в движении по служебной лестнице. Это подсознательно возродило и активизировало его старое соперничество и конфликты с сыном, которые пациент переживает теперь в виде чувства "я плохой отец", а также соответствующего, обостренного депрессией чувства вины.

Задача заключается в том, чтобы помочь пациенту добиться желанного успеха на поведенческом уровне (руководитель рабочей группы). Кроме того можно попытаться, насколько это позволяют отношения и способности пациента, помочь ему осознать проблематику его отношений с сыном.

В число необходимых для этого психотерапевтических методов могут входить методы изменения поведения, установок и схем мышления. Что касается отношений с сыном, то здесь нужны методы, активизирующие сознание.

Как показывает этот пример, сила мультимодальной, эклектической психотерапии заключается в свободном, гибком выборе психотерапевтических методов. Психотерапевт имеет возможность использовать те психотерапевтические методы, которые обещают успех.

В этой связи часто подвергается критике полипрагматизм. Полипрагматизм означает, что психотерапевт AD HOC применяет один метод за другим. Вместе с пациентом переходит от проблемы к проблеме, выбирая те, которые наиболее злободневны в данное время, и игнорирует теоретические или стратегические соображения. При таком подходе остается также мало места для рефлексии и самокритики, поскольку в трудных ситуациях психотерапевт не может использовать какую-либо модель, которая облегчила бы ему выбор нового направления. Поэтому полипрагматизм можно сравнить с работой пожарников, которые направляют струи воды туда, где языки пламени самые высокие, не задумываясь о причинах и взаимосвязях.

Эклектицизм в нашем понимании предполагает прагматическую ориентацию и, тем самым ориентацию на то, что приносит пользу, но мы не теряем из виду лежащую в основе психотерапии модель, нашу модель ПО-терапии. При оптимальном эклектическом выборе психотерапевтических методов принимаются во внимание такие:

 проблема и понимание проблемы пациентом,

 личность пациента,

 способности пациента,

 личность психотерапевта,

 способности психотерапевта,

 объем времени, отводимого для психотерапии.

Выбору методов работы в ПО-терапии предшествует вопрос: "Что могу я как психотерапевт с моими умениями и ограничениями предложить в качестве психотерапевтической помощи этому пациенту как личности с его теперешними проблемами, чтобысовместно добиться сформулированной цели?"